اقتصاد۲۴ در گفتگو با مدیرکل پیشین روابط عمومی سازمان بیمه سلامت بررسی کرد؛

بیمه توأمان ؛ سهم ویژه خواص از سفره سلامت!/ سفره‎ای که برای برخی، ابریشمی و برای عوام، پاره است!

محمد هاشمی با بیان اینکه بیمه توأمان نوعی پوشش بیمه‌ای است که دو نوع بیمه را به‌طور همزمان در یک قرارداد ارائه می‌دهد و معمولاً ترکیبی از بیمه پایه (مانند تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت) و بیمه تکمیلی است، درباره اهداف این نوع بیمه می‌گوید: «هدف از این مدل بیمه‌ای، کاهش مشکلات ناشی از عدم هماهنگی میان بیمه‌های مختلف و تسهیل فرآیند دریافت خدمات درمانی برای بیمه‌گذاران است. در این ساختار، بیمه‌شده نیازی به پیگیری جداگانه خدمات بیمه‌ای ندارد و فرآیند پرداخت هزینه‌ها نیز می‌تواند منسجم‌تر باشد».

کد خبر: ۲۸۳۴۱۰

تاریخ: ۲۱ بهمن ۱۴۰۳ - ۰۰:۰۹

اقتصاد۲۴- «۱۷ دستگاه در کشور بیمه توأمان دارند؛ یعنی بیمه پایه و تکمیلی را با هم ترکیب کرده‌اند که خلاف قانون است! سرانه این بیمه‌ها ۱۰ برابر سرانه بیمه پایه مردم عادی است، اما برای تصمیم‌گیرندگان، این بی‌عدالتی دغدغه نیست!»؛ این جمله‌ها بخشی از اظهارات مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران، در یک برنامه زنده تلویزیونی روی آنتن شبکه سلامت سیما بود.

او با شفافیت کم‌سابقه‌ای از سیستم ناعادلانه‌ای پرده برداشت که در آن، ظاهرا برخی نهاد‌های دولتی و حاکمیتی، قانون بیمه را دور می‌زنند تا امتیازات ویژه برای خود ایجاد کنند.

جزئیات افشاگری بیمه توأمان

-۱۷ دستگاه متخلف: طبق گفته رضایی، این نهاد‌ها (از جمله برخی سازمان‌های وابسته به قوای سه‌گانه) بیمه پایه (مثل درمان همگانی) و تکمیلی (خدمات ویژه) را به شکل غیرقانونی ادغام کرده‌اند.

- حق بیمه‌های نجومی: سرانه هزینه این بیمه‌های توأمان ۱۰ برابر سرانه بیمه پایه است. مثلاً اگر هزینه بیمه پایه یک شهروند سالانه ۲ میلیون تومان باشد، برای این دستگاه‌ها ۲۰ میلیون تومان محاسبه می‌شود!

- پاسخ به مجری: وقتی مجری پیشنهاد داد «اگر مسئولان به جای بیمه توأمان، از بیمه عمومی استفاده کنند، مشکلات مردم را می‌فهمند»، رضایی با تأیید این حرف گفت: «اگر همه روی یک سفره بنشینیم، مشکلات حل می‌شود».

چرا این افشاگری مهم است؟

به گزارش اقتصاد ۲۴، ماده ۱۰ قانون بیمه ایران تفکیک بیمه پایه و تکمیلی را الزامی می‌داند، اما این ۱۷ دستگاه سال‌هاست این قانون را نادیده گرفته‌اند. از طرفی در حالی که مردم عادی برای دریافت خدمات درمانی ساده با کمبود‌ها و پرداخت از جیب دست‌وپنجه نرم می‌کنند، کارمندان این نهاد‌ها از پوشش طلاییِ بیمه توأمان بهره می‌برند. از طرفی مشخص نیست که بیمه مرکزی و سازمان برنامه و بودجه، تاکنون چه اقدام جدی برای توقف آن انجام داده‌اند. حال سوال این است: آیا بیمه توأمان، همان «کارت عضویت طلایی» در باشگاه سلامت ایران است؟ یا نشانه‌ای از یک سیستم دوپاره که عدالت را به تمسخر گرفته؟

بیشتر بخوانید: فیلم/ افشاگری درباره بیمه‌های چندگانه سلامت مسئولان کشور

محمد هاشمی، مدیرکل پیشین روابط عمومی و امور بین‌الملل سازمان بیمه سلامت در گفت‌و‌گو با اقتصاد۲۴ در این رابطه می‌گوید: «بیمه توأمان نوعی پوشش بیمه‌ای است که دو نوع بیمه را به‌طور همزمان در یک قرارداد ارائه می‌دهد. این بیمه معمولاً ترکیبی از بیمه پایه (مانند تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت) و بیمه تکمیلی است».

او درباره اهداف این نوع بیمه ادامه می‌دهد: «هدف از این مدل بیمه‌ای، کاهش مشکلات ناشی از عدم هماهنگی میان بیمه‌های مختلف و تسهیل فرآیند دریافت خدمات درمانی برای بیمه‌گذاران است. در این ساختار، بیمه‌شده نیازی به پیگیری جداگانه خدمات بیمه‌ای ندارد و فرآیند پرداخت هزینه‌ها نیز می‌تواند منسجم‌تر باشد».

بازی قانون با کارت ویژه مسئولان؟

هاشمی درباره نگاه قانون به این نوع بیمه اظهار می‌کند: «ادغام و همپوشانی بیمه‌ای در ایران غیرقانونی است، زیرا طبق قوانین بیمه‌ای کشور، هر فرد تنها می‌تواند از یک بیمه پایه استفاده کند. دلیل این ممنوعیت، جلوگیری از سوءاستفاده‌هایی مانند دریافت چندباره هزینه برای یک خدمت درمانی و کنترل هزینه‌های بیمه‌ای است. وجود چند بیمه پایه باعث افزایش بی‌رویه هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر و تحمیل بار مالی غیرضروری بر منابع عمومی می‌شود.
علاوه بر این، قوانین نظارتی به‌گونه‌ای تدوین شده‌اند که اجازه تجمیع و ادغام بیمه‌های پایه بدون هماهنگی با نهاد‌های ذی‌صلاح را نمی‌دهند، زیرا چنین تجمیعی ممکن است باعث تداخل در سیاست‌های بیمه‌ای و تخصیص منابع شود».

هاشمی درباره چگونگی محاسبه سرانه بیمه توامان به  اقتصاد ۲۴ گفت: «محاسبه سرانه حق بیمه توأمان به عواملی همچون نرخ مصوب بیمه‌های پایه و تکمیلی، نوع و گستره خدمات تحت پوشش، میانگین هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان و سن و وضعیت سلامت آنها بستگی دارد. این سرانه می‌تواند با تعرفه‌های مصوب بیمه مرکزی تفاوت داشته باشد، زیرا بیمه مرکزی عمدتاً تعرفه بیمه‌های تجاری و خصوصی را تعیین می‌کند، در حالی که بیمه‌های توأمان ممکن است تحت تأثیر توافقات میان بیمه‌های دولتی و خصوصی قرار گیرند و بر اساس الگو‌های خاصی محاسبه شوند».

ذی‌نفع بیمه توأمان کیست؟

ارائه بیمه توأمان معمولاً توسط نهاد‌های مختلفی انجام می‌شود. هاشمی درباره این نهاد‌ها می‌گوید: «این نهاد‌ها شامل بیمه‌های دولتی مانند سازمان بیمه سلامت ایران و تأمین اجتماعی، بیمه‌های تکمیلی وابسته به صندوق‌های بازنشستگی دولتی و بیمه‌های خصوصی هستند که تحت نظارت بیمه مرکزی فعالیت می‌کنند.
نوع و ماهیت ارائه‌دهنده بیمه توأمان بستگی به سیاست‌های کلان نظام سلامت و بیمه‌ای کشور دارد و ممکن است در دوره‌های مختلف دچار تغییر شود».

او درباره ذی‌نفعان این طرح نیز ادامه می‌دهد: «از نظر مالی، بیمه توأمان می‌تواند برای شرکت‌های بیمه‌گر سودآور باشد، زیرا با کاهش هزینه‌های اداری، جذب بیمه‌گذاران بیشتر و مدیریت یکپارچه منابع، امکان افزایش بهره‌وری را فراهم می‌کند. برای بیمه‌گذاران (افراد بیمه‌شده)، این طرح زمانی مقرون‌به‌صرفه خواهد بود که هزینه‌های درمانی را کاهش دهد و پوشش بیمه‌ای گسترده‌تری ارائه دهد. مراکز درمانی نیز در صورتی از این مدل منتفع خواهند شد که فرآیند تسویه‌حساب بیمه‌ای سریع‌تر و شفاف‌تر انجام شود و منابع مالی به‌موقع در اختیار آنها قرار گیرد».

هاشمی درباره تفاوت این نوع بیمه با بیمه‌های تکمیلی استاندارد به  اقتصاد ۲۴ می‌گوید: «در بیمه توأمان، خدمات بیمه پایه و تکمیلی در یک قالب واحد ارائه می‌شود، در حالی که بیمه‌های تکمیلی استاندارد به‌عنوان بیمه‌های مجزا عمل می‌کنند و ممکن است بیمه‌شده نیازمند پرداخت اولیه هزینه‌ها و سپس دریافت خسارت باشد. از نظر ساختار پرداخت و مدیریت هزینه‌ها، بیمه توأمان معمولاً یکپارچه‌تر است، اما بیمه‌های تکمیلی تحت نظارت مستقیم بیمه مرکزی قرار دارند و از مقررات خاصی پیروی می‌کنند. با وجود پتانسیل‌های مثبت، اجرای موفق بیمه توأمان نیازمند شفاف‌سازی قوانین، نظارت دقیق و هماهنگی میان بیمه‌گر‌های دولتی و خصوصی است تا از بروز مشکلات مالی و حقوقی جلوگیری شود»؛

بیشتر بخوانید: موج ۴۰۰ درصدی گرانی دارو و انفعال دولت در ارائه یارانه دارو/ جان مردم در ترازوی سود اقتصادی!

به گزارش اقتصاد ۲۴، در نهایت باید گفت که بیمه توأمان، فراتر از یک مفهوم بیمه‌ای، نمادی از شکاف طبقاتی در نظام سلامت ایران است؛ توهمی از امنیت و رفاه که تنها برای گروهی خاص طراحی شده است. این طرح نه تنها عدالت را نقض می‌کند، بلکه اعتماد عمومی به نظام بیمه‌ای را نیز تخریب می‌کند. همانطور که معاون بیمه سلامت در رسانه ملی گفت: «اگر همه روی یک سفره بنشینیم، مشکلات حل می‌شود». اما تا زمانی که این «سفره» برای برخی، ابریشمی و برای دیگران، پاره باشد، بیمه توأمان تنها یادآور نابرابریِ نهادینه‌شده در سایه قوانین نقض‌شده خواهد بود.