اقتصاد ۲۴ بررسی می‌کند؛

اختلالات روانی به بیش از ۲۰ درصد رسید اما تراپی همچنان لوکس است/ جنگ، بستر گسترش التهاب روانی در جامعه ایران

در بسیاری از شهر‌های کوچک، تنها یک یا دو مرکز مشاوره نیمه‌فعال وجود دارد که معمولاً با کمبود نیروی متخصص مواجه‌اند. در مناطق روستایی، تراپی عملاً مفهومی غریبه است؛ نه زیرساختی برای آن تعریف شده، نه فرهنگ‌سازی در این خصوص انجام شده. تفاوتی دردناک میان دسترسی روانی شهروند شمال تهران و یک زن روستایی در بلوچستان وجود دارد: اولی، دسترسی به روان‌شناس تحصیل‌کرده، کلینیک مجهز، گروه‌درمانی و حتی اپلیکیشن‌های سلامت روان دارد؛ دومی، حتی آدرس مرکز بهداشت را نمی‌داند.

کد خبر: ۳۰۸۰۵۹

تاریخ: ۲۰ تير ۱۴۰۴ - ۰۰:۰۹

اقتصاد۲۴- غروب است و تهران، شهری که سحرگاهانش با زوزه موتور‌ها آغاز می‌شود و شامگاهش با بوق ممتد ترافیک به پایان می‌رسد، دیگر فقط پایتخت ایران نیست؛ نماد خستگی مزمن یک ملت است.

روزهای پس از حملات اسرائیل در بامداد ۲۳ خرداد ماه حالا و هنوز اثرات روانی جانبی خود را بر شهروندان به جا خواهد گذاشت، اثراتی که حکایت از آن دارد روان خسته و دردمند تهرانی‌ها و البته که همه ایرانی‌ها نیازمند ترمیم است.
اصطلاح نیاز به تراپی که در سال‌های اخیر به وضوح شنیده می‌شد حالا و پس از گذر از آن شب‌های اضطراب و موشک باران و جنگ و پدافند بیش از همیشه شنیده می‌شود.

مردمانی با چشمان خسته، صورت‌هایی بی‌لبخند و اندیشه‌هایی درگیر که در راهرو‌های مترو، پشت فرمان تاکسی، یا پشت میز‌های شلوغ ادارات، هر روز چیزی را گم می‌کنند؛ گاهی خودشان را.
در این کلان‌شهر بی‌قرار که اضطراب در هوای آلوده‌اش حل شده، افسردگی از پشت ویترین مغازه‌ها سرک می‌کشد و فرسودگی روانی، مانند سایه‌ای خاموش، بر سر میلیون‌ها نفر افتاده است.

سایه افسردگی پیش از جنگ ۱۲ روزه و حمله وحشیانه اسرائیل نیز بر سر مردمان این شهر سنگینی می‌کرد و اکنون به نظر می‌رسد آن سایه بلند هراس انگیز با چاشنی PTSD (اختلال اضطراب پس از حادثه) نیز همراه شده و اضطراب و استرس نیز همراه حال و احوال این شهروندان شده است و در چنین شرایطی حال دغدغه پرداخت هزینه‌های سنگین و گاه حتی گزاف روان درمانی نیز باری تازه بر روی دوش شهروندان شده است.

اکنون نیز اگرچه وضعیت امنیتی ظاهراً به ثبات رسیده، اما پیامد‌های روان‌شناختی جنگ همچنان در جریان است. به گفته متخصصان، در هفته‌های اخیر نه‌تنها اختلالات قدیمی برخی افراد دوباره فعال شده‌اند، بلکه شمار قابل‌توجهی از افراد برای نخستین بار با علائمی نظیر اضطراب مزمن، بی‌خوابی یا استرس پس از سانحه (PTSD) روبه‌رو شده‌اند.

اما اکنون دیگر فقط تهران تنها نیست؛ مشهد، شیراز، یزد، تبریز، اهواز و حتی شهر‌های کوچک‌تر نیز آرام‌آرام به خاکریز‌های بی‌صدا، اما گسترده‌ جنگ روانی بدل شده‌اند که دشمنش از درون می‌آید: اختلالات روانی. در کشوری که اختلالات روانی حالا به مرز ۲۰.۷ درصد از جمعیت رسیده، یعنی از هر پنج ایرانی، یک نفر به نوعی از این اختلالات مبتلاست، هیچ‌کس نمی‌پرسد چرا روان‌درمانی هنوز یک تابو است؛ یا شاید پرسیده، اما جوابی نگرفته چون حال کسی آن‌قدر خوب نیست که بخواهد صدای دیگری را بشنود.

صعود خاموش اختلالات روانی

نرخ اختلالات روانی در ایران طی سه دهه گذشته، آرام، اما پیوسته، در حال افزایش است؛ آن‌چنان که اکنون دیگر نمی‌توان آن را نادیده گرفت یا به‌عنوان «بحران شخصی» افراد دسته‌بندی کرد. طبق داده‌های موجود، در اوایل دهه ۱۳۷۰، ۱۷.۱ درصد از جمعیت ایران به نوعی از اختلالات روانی مبتلا بودند. امروز این رقم به ۲۰.۷ درصد رسیده؛ عددی که پشت آن، میلیون‌ها زندگی مختل‌شده، روابط فروریخته، بهره‌وری ازدست‌رفته و امید‌هایی خاموش نهفته است.

بی‌توجهی به این واقعیت آماری، نادیده‌گرفتن یک فاجعه ملی است؛ زیرا در عمل، بیش از یک پنجم جمعیت کشور درگیر مشکلات روانی هستند؛ و این تنها به معنای درد‌های شخصی نیست؛ بلکه تهدیدی است مستقیم برای سرمایه اجتماعی، انسجام ملی و امنیت روانی جامعه.

نگاهی دقیق‌تر به گروه‌های سنی مبتلا، نشان می‌دهد که دامنه اصلی ابتلا به اختلالات روانی، افراد ۱۵ تا ۴۹ سال را در بر می‌گیرد؛ درست همان جمعیتی که باید بار اصلی توسعه، تولید، تربیت و نوآوری را بر دوش بکشد.

این‌که ستون فقرات اقتصادی و فرهنگی یک کشور، خود درگیر گُسَست‌های درونی باشد، علامت هشدار روشن برای ساختار‌های حکمرانی است؛ هرچند نظام سیاست‌گذاری ما هنوز به سلامت روان، با نگاهی فرعی و فرودست می‌نگرد؛ گویی روان انسان، همچون آسفالت خیابان، فقط زمانی نیاز به ترمیم دارد که فروریزد!

تغییر جایگاه روان‌درمانی از تابو به پرستیژ

تا چند سال پیش «مراجعه به روان‌شناس» نوعی شکست شخصی، ضعف، یا ننگ قلمداد می‌شد. تراپی‌گریزی، نوعی واکنش جمعی و برآمده از ذهنیتی سنتی، سکوت‌زده و مبتنی بر قضاوت اجتماعی بود.
اما امروز با چرخشی معکوس، روان‌درمانی دیگر نه برای درمان، که گاه برای نمایش مصرف می‌شود. پرستیژ اجتماعی تازه، با هویت «تراپی‌رفته»، در میان لایه‌های شهری و طبقه متوسط نوظهور شکل گرفته است.

بیشتر بخوانید: هزینه ویزیت‌های نجومی روانپزشکان و روانشناسان/ پرداخت ۴۰۰ هزار تومان برای ۲۰ دقیقه مشاوره، افسردگی مضاعف می‌آورد!

از روایت جلسات مشاوره در توییتر تا استوری‌های رنگارنگ از دفتر درمانگر، همه‌چیز حکایت از تبدیل روان‌درمانی به یک کالای فرهنگی دارد؛ نشانه‌ای از سواد عاطفی، تمایز طبقاتی و حتی ابزار خودنمایی. اما آنچه در این میانه از چشم افتاده، دسترسی است؛ تراپی از نیاز عمومی به امتیاز خاص بدل شده و در جامعه‌ای که نرخ افسردگی و اضطراب در آن صعودی است، تبدیل روان‌درمانی به «خدمت لوکس» نه فقط ناکارآمد، بلکه نشانه‌ای از عمیق‌تر شدن شکاف روانی – اقتصادی در ایران است. جامعه‌ای که برای درمان باید اول طبقه‌اش را اثبات کند، پیش از آن‌که زخم‌هایش را نشان دهد.

نرخ مصوب؛ نسخه‌ای که هیچ مطبی نمی‌پیچد

تعرفه‌های رسمی برای مشاوره روان‌شناسی، فرمولی شسته‌رفته و از پیش تعیین‌شده دارد: اگر مشاور مدرک کارشناسی ارشد داشته باشد، برای ۴۵ دقیقه باید ۵۰۳ هزار تومان و برای یک ساعت، ۶۷۱ هزار تومان دریافت کند.

اگر مدرک دکترا باشد، این ارقام به ۶۲۰ و ۸۲۶ هزار تومان می‌رسد. فارغ از نوع مشاوره؛ از زوج‌درمانی تا درمان‌های بالینی و مشاوره کودک، نرخ‌ها یکسان‌اند. البته اگر مشاور بیش از ۱۵ سال سابقه‌دار باشد، قانوناً مجاز است درصدی روی این مبالغ بکشد؛ به‌طوری‌که مثلاً نرخ ۵۰۳ هزار تومانی تا ۵۸۶ هزار تومان و ۶۲۰ هزار تومانی تا ۷۰۲ هزار تومان بالا می‌رود. این یعنی همان تعرفه‌هایی که سال قبل ۳۰ درصد پایین‌تر بودند، حالا با مجوز رشد کرده‌اند.

اما خیال نکنید کسی به این ارقام پایبند است. در میدان عمل، نرخ‌ها تابع جدول نیستند؛ تابع لوکیشن‌اند. مطبی که در میرداماد یا زعفرانیه باشد، ناگهان عدد‌ها را میلیونی می‌بیند.

نه نوع مدرک مهم است، نه سابقه؛ نرخ مشاوره، مثل کرایه خانه، به «کجا بودن» بستگی دارد؛ و هیچ مرجعی هم نیست که نظارت کند این ویزیت‌های بعضاً یک‌میلیونی، چگونه چند برابر نرخ مصوب شده‌اند. در نتیجه، سلامت روان دیگر نه خدمت، که کالایی لوکس است. تعرفه‌ها فقط برای بایگانی خوبند و روان‌درمانی، همچون کنسرت، نیاز به بلیت ویژه دارد؛ و مردمی که در بحران روانی‌اند، یا باید دست در جیب کنند یا در صف انتظار فراموشی بایستند.

هزینه‌های روانیِ زندگی در ایران، بیش از توان روان جامعه

در آیین‌نامه‌ها و ابلاغیه‌ها همه‌چیز شفاف و بی‌ابهام است: زمان مشخص مشاوره، مدرک و پایه تخصص روان‌درمانگر و مهم‌تر از همه، تعرفه‌ای که هم دولت تصویب کرده و هم سازمان نظام روان‌شناسی آن را تأیید. با این‌حال، همان خط‌کش قانونی در کوچه و خیابانِ روان‌درمانی ایران، جز روی کاغذ، کمتر محلی از اِعراب دارد. گویی قانون برای فضا‌های رسمی نوشته شده و واقعیت برای زیستن در تاریک‌خانه بازارِ سلامت روان.

بررسی‌های میدانی از مطب‌های خصوصی نشان می‌دهد نرخ‌گذاری برای ویزیت و مشاوره، هیچ سنخیتی با قانون ندارد و تابعی از مختصات شهری، طبقه اجتماعی مخاطب و پرستیژ شخصی روان‌درمانگر است. برای راستی‌آزمایی فاصله قانون و اجرا، با چند مرکز مشاوره تماس می‌گیرم؛ تماسی که بیشتر از آنکه پاسخ به پرسش باشد، تصویری تلخ از بی‌قانونیِ نرمالیزه‌شده در حوزه روان‌درمانی ترسیم می‌کند.

نخست مطب دکتر «ذ» در خیابان شریعتی. صفحه‌ای اینستاگرامی با صد هزار دنبال‌کننده، پر از کلیپ‌هایی درباره اضطراب، حملات پانیک و غم‌های شهری. اما در مواجهه با مراجعه‌کننده، تصویر چیز دیگری‌ست. منشی‌اش، گویی دیالوگی از پیش نوشته شده را طوطی‌وار تکرار می‌کند:

«ویزیت ده تا پانزده دقیقه، فقط حضوری، ۸۹۰ هزار تومان. دکتر مشاوره انجام نمی‌دهند». فرصت حتی برای توضیحِ وضعیت و گرفتن وقت نیست. تماس پیش از آنکه پاسخ بگیرم، قطع می‌شود.

این که تنها در جلسه اول چطور امکان دارد مراجع در ۱۵ دقیقه هم بگوید و هم بشنود، خود محل بحث است. تصویر کامنت‌های مردم زیر بخش آنلاین نوبت‌دهی دکتر در ذهنم نقش می‌بندد. از هر ۴ نظر، ۳ نظر منفی است و برخورد تند منشی دائم تکرار شده است. با این حال بخش رضایت مراجعان در صفحه اینستاگرام دکتر، هایلایت شده است؛ گویی روان‌درمانی، بیش از آنکه عمل باشد، برند است و برندسازی مهم‌تر از درمان.

مطب دکتر «م»، حوالی میدان ونک است. البته در جستجوی سایت‌های مرتبط با نوبت‌دهی آنلاین پزشکان، آدرس‌های متفاوتی از او درج شده و بخش نظرات و امتیازات مراجعان هم، خاموش است.

ویزیت دارویی دکتر «م» به مدت ۲۰ دقیقه، ۶۵۰ هزار تومان و مشاوره ۴۵ دقیقه‌ای، یک میلیون و ۳۰۰ هزار تومان است که با نرخ مصوب، فاصله معناداری دارد. دکتر‌های این حوزه هم گویا در رقابت با هم‌اند، اما نه برای بهبود سلامت روان، بلکه برای جلب مشتری در بازاری که اعتماد را قسطی می‌فروشد.

دکتر «ک»، متخصص اعصاب و روان است و مطبش در خیابان مقدس اردبیلی است. او نیز به رسم بسیاری از پزشکان که به ویژه بعد از پاندمی کرونا، روی فضای مجازی و صفحه اینستاگرام تمرکز کرده‌اند، حدود پنجاه هزار دنبال کننده دارد، اما نرخ ویزیت او نمونه روشنی از روان‌درمانی طبق اصل «بازار آزاد» است.

جلسه اول ۹۰۰ هزار تومان. جلسات بعدی ۴۰۰ هزار تومان، اما مشروط. چراکه بسته به طول مدت جلسه، قیمت می‌تواند تا دو برابر افزایش یابد. منشی تأکید می‌کند که مبلغ نهایی پس از جلسه و با توجه به «مدت‌زمان استفاده‌شده» تعیین می‌شود. در واقع، درمان به سبک تاکسی‌متر! نه آغاز جلسه مشخص است، نه پایان آن؛ و روان بیمار، در این میان، ابزاری‌ست برای تنظیم صورتحساب.

در محله‌های شرقی‌تر و میانه‌تر تهران مانند تهرانپارس یا نارمک، متوسط نرخ مشاوره به حدود ۶۰۰ تا ۸۰۰ هزار تومان در ساعت می‌رسد.

بیشتر بخوانید: نسخه‌های تجاری؛ وقتی درمان به سود تبدیل می‌شود/ شرکت‌های دارویی در پشت پرده نسخه‌نویسی‌های غیرضرروی

البته با توجه به نوع مرکز، سطح تحصیلات مشاور و محله، این عدد متغیر است. مراکزی که تعرفه را براساس مدرک کارشناسی‌ارشد یا دکترای روان‌شناسی تعیین می‌کنند، نادرند؛ اما وجود دارند. مانند مرکز مشاوره‌ای در اکباتان که برای ۴۵ دقیقه جلسه با مشاور ارشد، ۸۰۰ هزار تومان و با دکتر روان‌شناس، ۹۰۰ هزار تومان مطالبه می‌کند.

این نوع قیمت‌گذاری اگرچه بازهم بالاتر از نرخ رسمی است، اما حداقل منطقی و قابل ردیابی است.

در منطقه‌های خاصی از تهران مانند میرداماد، زعفرانیه یا فرشته، مراکز مشاوره قیمت‌های گزافی ارائه می‌دهند که اساساً هیچ تناسبی با عرف یا مصوبه ندارد. در یکی از مراکز میرداماد، کم‌ترین نرخ برای یک جلسه مشاوره ۴۵ دقیقه‌ای، یک میلیون و ۵۰۰ هزار تومان اعلام شده است؛ با این توضیح که «این پایین‌ترین نرخ ماست».

اما نکته نگران‌کننده‌تر، گسترش سریع جلسات آنلاین با همان تعرفه‌های حضوری‌ست. در دوران پس از کرونا، تقریباً تمام روان‌شناسان و روان‌پزشکان دست‌کم یک صفحه مجازی فعال ایجاد کرده‌اند.

اینستاگرام به ویترین درمان تبدیل شده و الگوریتم‌ها، مرجع اعتمادسازی. درمانگرانی که دیروز در مطب‌ها محدود بودند، امروز در ویدئو‌های ریلز و لایوها، روایت‌گر سلامت روان‌اند؛ اما بدون مسئولیت‌پذیری شفاف، بدون نظارت و با قیمت‌هایی که نه عقلانی‌ست و نه منصفانه. تعرفه رسمی مشاوره آنلاین باید کمتر از حضوری باشد، اما در اکثر موارد، چندان تفاوتی وجود ندارد. توجیه مشخصی نیز وجود ندارد، جز آنکه مخاطب در موقعیت ضعف روانی قرار دارد و چانه‌زنی بلد نیست. حال آنکه برای درمان مؤثر، بیمار باید حداقل هفته‌ای یک جلسه مراجعه کند که بخش بزرگی از درآمد ماهانه خانوار را شامل خواهد شد.

آیا در کشوری که بسیاری از مردم با دغدغه تأمین اجاره و خوراک و دارو دست‌و‌پنجه نرم می‌کنند، جایی برای جلسات روان‌درمانی باقی می‌ماند؟ حتی طبقه متوسط نیز اغلب در اولویت‌بندی هزینه‌های زندگی، روان‌درمانی را به انتهای لیست می‌برد؛ نه از سر بی‌نیازی، بلکه از سر بی‌پولی.

سیاست‌های بیمه‌ای و انکار ساختاری روان انسان

متاسفانه در میان انواع گرایش‌های روان‌شناسی، تنها دو گرایش روان‌شناسی بالینی و روان‌شناسی سلامت مشمول بیمه هستند و سایر گرایش‌های با اهمیت این رشته از‌جمله روان‌شناسی تربیتی، کودک، خانواده، مشاوره فردی، مشاوره تحصیلی، مشاوره شغلی و‌... از این مزیت بهره‌مند نیستند.

یکی از دلایل اصلی نبود پوشش بیمه‌ای برای بسیاری از شاخه‌های روان‌شناسی در ایران، این است که سازمان‌های بیمه‌گر به‌طور صریح اعلام می‌کنند: «چون مراجعه‌کننده زیاد نیست، این خدمات را در سبد بیمه نمی‌گنجانیم.»

بیشتر بخوانید: تراپی‌های دلاری و یورویی؛ رهاکردن درمان به دلیل هزینه‌های بالای جلسات روان‌شناس و روان‌پزشک

این منطق، در ظاهر اقتصادی و بر مبنای تقاضاست، اما در عمل، به حذف ساختاری یک نیاز عمومی منجر می‌شود. واقعیت این است که خدمات مشاوره‌ای چه در حوزه خانواده، کودک، تحصیلی یا شغلی سال‌هاست از بودجه‌ریزی نظام سلامت کنار گذاشته شده‌اند، نه به‌دلیل بی‌فایده‌بودن، بلکه به‌دلیل آن‌که استفاده از آنها صرفاً در استطاعت طبقات برخوردار است. از طرف دیگر، بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی، به جای توسعه پوشش، مسئولیت را به دوش کارفرمایان گذاشته‌اند که خودشان هم معمولاً تمایلی به خرید خدمات روان‌پزشکی ندارند. در نتیجه، چرخه‌ای شکل گرفته که در آن نبود بیمه، به کاهش مراجعه منجر می‌شود، و کاهش مراجعه، توجیهی برای نبود بیمه تلقی می‌شود. طبق قانون برنامه ششم توسعه، دولت موظف بود تا پایان سال ۱۴۰۰ برای گسترش خدمات مشاوره‌ای تمهیداتی بیندیشد؛ اما این بند قانونی نیز عملاً بی‌سرانجام مانده است.

روان‌درمانی در تهران، غیاب در ایران

بحران سلامت روان در ایران، نه فقط یک بحران روان‌شناختی، بلکه یک بحران عدالت اجتماعی و فضایی‌ست. جغرافیای خدمات روان‌درمانی به شدت مرکزگرا و ناعادلانه است. تراکم روان‌شناسان و مراکز مشاوره در تهران و چند کلانشهر متمرکز شده، حال آن‌که در بسیاری از استان‌ها، به‌ویژه مناطق محروم، نه تنها روان‌درمانگر متخصص نایاب است، بلکه مردم حتی درکی اولیه از خدمات روان‌شناسی ندارند.

برای نمونه، در بسیاری از شهر‌های کوچک، تنها یک یا دو مرکز مشاوره نیمه‌فعال وجود دارد که معمولاً با کمبود نیروی متخصص مواجه‌اند.

در مناطق روستایی، تراپی عملاً مفهومی غریبه است؛ نه زیرساختی برای آن تعریف شده، نه فرهنگ‌سازی در این خصوص انجام شده. تفاوتی دردناک میان دسترسی روانی شهروند شمال تهران و یک زن روستایی در بلوچستان وجود دارد: اولی، دسترسی به روان‌شناس تحصیل‌کرده، کلینیک مجهز، گروه‌درمانی و حتی اپلیکیشن‌های سلامت روان دارد؛ دومی، حتی آدرس مرکز بهداشت را نمی‌داند.

بیشتر بخوانید: یک سوم بهبودیافتگان کرونا با اختلالات عصبی مواجه می‌شوند

این شکاف جغرافیایی، نه‌فقط تبعیض خدمات است، بلکه بازتولید بی‌عدالتی در سطح روانی جامعه است. تمرکز منابع انسانی و مالی در تهران، از اساس یک سیاست ناکارآمد و تبعیض‌آمیز است که سلامت روان را از یک «حق عمومی» به یک «امتیاز طبقاتی و جغرافیایی» تبدیل کرده است. وقتی در تهران جلسات تراپی بین هفته‌ای یک تا دو بار پیشنهاد می‌شود، در بسیاری از شهر‌های مرزی حتی برای یک جلسه هم باید صد‌ها کیلومتر سفر کرد.

برنامه‌های توسعه‌ای کشور نیز نسبت به این شکاف کورند. نه جذب روان‌شناس در مناطق محروم اولویت دارد، نه تسهیلات بیمه‌ای هدفمند برای مناطق کم‌برخوردار تعریف شده است. در شرایطی که خط فقر روانی به مراتب خطرناک‌تر از خط فقر اقتصادی در حال گسترش است، ادامه این ساختار متمرکز می‌تواند کل جامعه را به‌سوی فروپاشی روانی سوق دهد.