گزارش بررسی سانحه سقوط هواپیمای اوکراینی +جزییات

 

با احترام؛ پیرو گزارش اولیه وقوع سانحه مورخه ۱۰/۱۸/ ۹۸ هواپیمای ۸۰۰ - B ۷۳۷

شرکت هواپیمایی اوکراینی به علامت ثبت UR - PSR بعد از پرواز از فرودگاه امام خمینی (ره) تهران، بدین‌وسیله اقدامات و بررسی‌های بعدی در این خصوص به شرح ذیل ایفاد می‌گردد:
الف) جمع‌آوری اطلاعات:

 

 

پرواز ورودی (۷۵۱ Ukraine International (AUI هواپیمای بوئینگ ۸۰۰-۷۳۷ با علامت ثبت UR-PSR متعلق به شرکت هواپیمایی اوکراین اینترنشنال از کیف به فرودگاه حضرت امام (ره) تهران در ساعت ۰۰:۵۳ بامداد بوقت محلی (UTC ۲۱:۲۳) روز چهارشنبه ۱۰/۱۸/ ۱۳۹۸ مجوز فرود را دریافت نموده و چهار دقیقه بعد روی باند فرودگاه امام خمینی (ره) فرود می‌آید. پس از تخلیه ۵۸ نفر مسافر و سوختگیری هواپیما، خدمه پروازی به هتل Novotel فرودگاه مراجعه نموده تا استراحت نمایند.

در ساعت ۰۱:۲۰ تا ۰۱:۴۰ دقیقه به وقت محلی هواپیما سوختگیری نموده و به میزان ۹۵۱۰ کیلوگرم معادل ۱۱۸۰۰ لیتر سوخت دریافت نموده و متعاقبا پس از مشخص شدن مقدار بار دریافت شده از مسافران (۳۱۰ بسته به وزن ۶۷۹۴ کیلو گرم) به دلیل اضافه بودن وزن هواپیما از وزن مجاز اعلام شده، ۸۲ بسته از بار مسافران به وزن ۲۰۹۴ کیلوگرم متعلق به مسافران به مقصد کانادا توسط شرکت خدمات فرودگاهی سامان جداسازی شده و بارگیری نشده است.

در ساعت ۰۴:۳۵ به وقت محلی خدمه پروازی مجددا وارد هواپیما شدند. پس از چک هواپیما و کابین توسط خدمه پرواز، در ساعت ۰۴:۴۵ دستور مسافر گیری صادر شده و مسافران سوار هواپیما می‌شوند. بر اساس مدارک موجود ۱۶۷ نفر مسافر به گیشه شرکت خدمات فرودگاهی سامان در ترمینال (کانتر) مراجعه کرده و تمامی آن‌ها سرنشین هواپیما شده اند. فقط یکی از مسافران که به بصورت اینترنتی از شب قبل کارت پرواز را رزرو کرده بوده، به فرودگاه مراجعه نکرده و لذا از لیست اعلامی توسط شرکت هواپیمایی اوکراین حذف می‌شود.

در ساعت ۰۵:۱۳ به وقت محلی خلبان اولین تماس خود را با واحد زمینی برج مراقبت پرواز فرودگاه حضرت امام (ره) برقرار و درخواست مجوز اولیه جهت پرواز را نموده که توسط کنترلر صادر می‌شود.
در ساعت ۰۵:۴۸ تمام اسناد هواپیما جهت انجام پرواز تکمیل و در ساعت ۰۵:۴۹ کلیه درب‌های هواپیما بسته می‌شود.

در ساعت ۰۵:۵۱ خلبان ضمن اعلام موقعیت خود در پارکینگ اعلام می‌دارد که بطور کامل آماده خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتور‌ها بوده و کنترلر نیز به منظور هماهنگی با سایر واحد‌های مرتبط از خلبان می‌خواهد که منتظر دریافت مجوز‌ها باشد.

در ساعت ۰۵:۵۲ کنترلر فرودگاه حضرت امام (ره) با کنترلر رادار فرودگاه مهرآباد هماهنگی‌های لازم را بعمل آورده و پس از آن در ساعت ۰۵:۵۵ مجوز خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتور را برای پرواز AUI ۷۵۲ صادر کرده و خلبان نیز آن را بازخوانی می‌نماید. در ساعت ۰۵:۵۴ به وقت محلی کنترلر رادار مهر آباد، ضمن تماس با کنترلر مرکز کنترل مجوز FL ۲۶۰ برای پرواز AUI ۷۵۲ دریافت می‌نماید.

پرواز از ۱ Jetway A جدا شده و حدود ساعت ۰۵:۵۰ دقیقه از محل پارک خود در STAND ۱۱۶ R شروع به خروج از پارکینگ (PUSH BACK) نموده است.

هواپیما در ساعت ۰۶:۱۲ از باند پروازی ۲۹ راست فرودگاه امام خمینی (ره) به پرواز در آمده و تحویل واحد رادار تقرب فرودگاه مهرآباد می‌گردد. پس از آن خلبان پرواز با واحد رادار تقرب تماس گرفته و ضمن معرفی خود، طرح پرواز را نیز اعلام می‌نماید در ادامه کنترلر رادار مهر آباد ضمن شناسایی راداری از خلبان می‌خواهد تا به سطح پروازی FL ۲۶۰ اوجگیری نماید. کنترلر از خلبان می‌خواهد پس از عبور از ارتفاع ۶۰۰۰ پایی ضمن گردش به راست، مستقیم به سمت نقطه PAROT که در ۷۰ مایلی شمال‌غرب فرودگاه مهرآباد ادامه مسیر داده و خلبان نیز آن را بازخوانی نموده است.

از ساعت ۰۶:۱۸ به بعد کنترلر رادار با توجه به از دست رفتن اطلاعات پرواز اوکراینی به دفعات خلبان را صدا کرده که پاسخی دریافت نمی‌نماید. طبق اطلاعات استخراج شده از رادار، هواپیما تا ارتفاع ۸۱۰۰ پایی صعود کرده و پس از آن اطلاعات شناسایی و ارتفاع هواپیما از صفحه رادار حذف و هیچ پیام رادیویی از خلبان در خصوص شرایط غیر معمول دریافت نشده است. مشاهدات راداری (SSR , PSR) نشان می‌دهد که در حدود ساعت ۰۶:۱۵ پرواز از رادار نظارتی ثانویه (SSR) محو شده، ولی بر اساس اطلاعات رادار اولیه نظارتی فرودگاه مهرآباد (PSR) هواپیما به سمت راست منحرف و احتمالا به سمت فرودگاه در حال ادامه مسیر بوده و پس از حدود سه دقیقه پرواز، در حدود ساعت ۱۸: ۰۶ دقیقه از رادار اولیه محو شده است.

 

 

در این سانحه هواپیما بطور کلی از بین رفته است. (Destroyed)

 

هواپیما دارای ۱۶۷ مسافر و ۹ نفر خدمه پروازی بوده که تمامی افراد در این سانحه جان خود را از دست داده اند.
بر اساس گزارش پلیس گذرنامه فرودگاه امام خمینی (ره)، ۱۴۶ نفر از مسافران با گذرنامه ایرانی، ۱۰ نفر با گذرنامه افغانستانی، ۵ نفر با گذرنامه کانادایی، ۴ نفر با گذرنامه سوئدی و ۲ نفر با گذرنامه اوکراینی از مرز هوائی رد شده و همچنین هر ۹ نفر خدمه پرواز، تبعه کشور اوکراین بوده اند.

توضیح: ممکن است تعدادی از مسافران دارای تابعیت چندگانه باشند و در سایر گزارش‌ها با ملیتی دیگر معرفی شده یا با گذرنامه دیگر خود بلیط پرواز را دریافت کرده باشند. فهرست فوق، مربوط به گذرنامه‌ای است که با آن از مرز هوائی جمهوری اسلامی ایران خارج شده اند.

 

هواپیما پس از کاهش ارتفاع از یک منطقه مسکونی رد شده و اولین برخورد آن با موانع در یک پارک تفریحی بوده است. سپس بدنه هواپیما با زمین برخورد کرده و پس از عبور از یک زمین بازی فوتبال، بطور کامل از هم گسیخته و به مزارع و باغات کشاورزی اطراف صدمه زده است. پس از برخورد اولیه، در طول خط سیر آن برخورد‌های دیگری مشاهده شده و بدنه هواپیما متلاشی گردیده و در طول خط سیر پخش شده است.

این پرواز دارای سه خلبان به‌عنوان (معلم خلبان، خلبان و کمک خلبان) و ۶ مهماندار بوده است. همچنین دو خدمه کابین مرد و ۴ خدمه کابین زن در پرواز حضور داشته‌اند. بر اساس گزارش شرکت اوکراینی اطلاعات خلبانان به شرح ذیل بوده است.

 

نوع هواپیما: Boeing B.۷۳۷-۸ KV
تاریخ ساخت هواپیما: ۲۱.۰۶.۲۰۱۶

شماره سریال هواپیما: ۳۸۱۲۴
مدل موتور: CFM ۵۶-۷ B ۲۴ E

بر اساس اطلاعات دریافتی از خلبان پرواز (Trip Info) شامل: مقدار سوخت، حداکثر وزن موقع برخاستن، حداکثر وزن موقع نشستن مقدار سوخت مورد نیاز برای پرواز، زمان پرواز همچنین مابقی اطلاعات این هواپیما که در سیستم صدور Load sheet شرکت خدمات فرودگاهی سامان تعریف شده است اقدام به آماده نمودن پرواز، مسافر گیری و بارگیری هواپیما می‌نماید.

بر اساس برگه توزین هواپیما (Load Sheet)، بیشترین وزن مجاز برای پرواز هواپیما به مقدار ۷۲۵۰۰ کیلو گرم در نظر گرفته شده و شرکت سامان بدلیل محدودیت حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما نسبت به عدم بارگیری ۸۲ بسته برابر ۲۰۹۴ کیلو گرم از بار مسافرین نموده که موجب تاخیر در پرواز می‌شود و در نهایت مقدار وزن هواپیما برای پرواز به مقدار ۷۲۴۶۸ Kg تعیین می‌گردد که به میزان ۳۲ Kg کمتر از حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما می‌گردد و پس از پایان مسافرگیری و بارگیری Load sheet به تایید خلبان پرواز می‌رسد.

- مطابق گزارش‌های شاهدان عینی (افرادی بر روی زمین و خدمه پرواز عبوری در ارتفاع بالا که رویداد را مشاهده و گزارش کرده اند) آتش سوزی در هواپیما مشاهده و بر دامنه آن افزوده شده و پس از برخورد هواپیما با زمین، انفجار ناشی از برخورد به وقوع می‌پیوندد.

- مسیر برخورد هواپیما نشاندهنده این است که هواپیما ابتدا به سمت شمال غرب در حال خروج از محدوده فرودگاه بوده و پس از بروز یک مشکل در هواپیما (اعم از قطع ارتباط راداری، مکالمه‌ای و شروع آتش سوزی به سمت راست گردش کرده و در زمان سقوط دارای خط سیری در مسیر بازگشت به فرودگاه بوده است.

- پس از برخورد هواپیما به زمین، یکی از فرستنده‌های اضطراری هواپیما (ELT) فعال شده، لیکن آنتن فرستنده آن در جریان سانحه از دستگاه آن جدا شده است.

- جعبه‌های سیاه هواپیما شامل دستگاه‌های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR) و دستگاه ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) توسط عوامل تجسس و نجات پیدا شده و در اختیار تیم بررسی قرار گرفته است. هر دو دستگاه در اثر سانحه و آتش سوزی آسیب دیده اند. بخش حافظه اصلی هر دو دستگاه موجود بوده ولیکن آسیب فیزیکی بر روی قطعات اصلی قابل مشاهده است.

- با درخواست مسئول بررسی سانحه و هماهنگی مراجع ذیربط؛ گروه تخصصی ویژه‌ای تشکیل شده تا موارد غیر متعارف هوانوردی را بررسی نمایند. پس از نمونه گیری و آزمایش در محل، احتمال برخورد پرتو‌های آسیب زننده شامل پرتو‌های لیزری و الکترو مغناطیس (رادیو اکتیو) منتفی اعلام گردید و در روز وقوع سانحه نمونه برداری برای تشخیص مواد منفجره انجام گردید تا اثرات سلاح‌های منفجره داخل یا خارج هواپیما در آزمایشگاه معتبر انجام شود.

 

- بررسی‌های بعدی از لاشه هواپیما این شبهه را تقویت می‌کند که لازم است وجود مواد منفجره بر روی بدنه هواپیما مورد بررسی قرار گیرد.

- مشخصات لوازم داخل کابین و بار مسافران نشان از عدم سرایت آتش به داخل کابین مسافران و احتمالا قسمت بار هواپیما می‌باشد.

این هواپیما مجهز به دستگاه‌های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR) با مشخصه ۰۰۳-۴۷۵۰-۹۸۰ P/N با قابلیت ثبت بیش از ۳۰۰۰ پارامتر دیجیتال و آنالوگ و ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) با مشخصه ۰۰۳- ۶۰۳۲ – ۹۸۰ P/N با قابلیت ضبط دو ساعت آخرین مکالمات پرواز و همچنین یک QAR می‌باشد که فقط (SSFDR , SSCVR) آن در سایت سانحه پیدا شده است. صدمه به دستگاه ضبط صدای کابین بیشتر بوده و بر اثر ضربه حافظه اصلی آن (CSMU) جدا شده است. وضعیت این قطعه نشان می‌دهد که SSCVR در معرض آتش‌سوزی در پرواز نبوده و بر اثر شدت برخورد به زمین از دستگاه اصلی جدا شده است.

در تاریخ ۱۹/ ۱۰ / ۹۸ با حضور اعضای گروه بررسی سانحه دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی هواپیما مطابق دستورالعمل‌های سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران با شماره‌های ۶۷۱۳ و ۴۹۱۳ به شرح زیر اقدام شد:
در تاریخ ۱۹/ ۱۰ / ۹۸ با حضور نمایندگان اعزامی از کشور اوکراین در دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری ایران، نسبت به بررسی وضعیت ظاهری دو دستگاه ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (SSFDR,SSCVR) اقدام و عکس برداری توسط نمایندگان اوکراینی صورت پذیرفت و نیز حسب دستورالعمل سازمان هواپیمایی کشوری با شماره ۴۹۱۳، قبل از ارسالدستگاه‌های SSFDR و SSCVR به لابراتوار تخصصی بازخوانی؛ مشخصات فنی دستگاه‌های ثبت و ضبط پروازی مربوط به سانحه مطابق بند شماره ۳٫۴ مندرج در صفحه ۸ سند۰۳-۴۹۱۳- FS- CAD متعلق به سازمان هواپیمایی کشوری ایران، از نماینده بررسی سوانح کشور اوکراین، درخواست گردید. بررسی جهت بازسازی و دریافت محتویات دستگاه‌ها با استفاده از توان داخلی کشور با حضور نمایندگان محترم قضائی و متخصصین داخلی انجام پذیرفت و همگی توافق داشتند که این نوع دستگاه‌ها از بروز‌ترین دستگاه‌های موجود دنیا بوده و امکانات بازخوانی آن در کشور موجود نیست. اگر لوازم و تجهیزات جانبی فراهم شود، با صرف مدت زمانی کوتاه می‌توان بازسازی و تخلیه اطلاعات را انجام نمود. براین اساس لیست لوازم مورد نیاز از لابراتوار‌های بررسی سوانح کشور‌های فرانسه (BEA) و آمریکا (NTSB) و امکان انتقال به کشور استعلام گردید و این کشور‌ها نسبت به انتقال تجهیزات به کشور تاکنون پاسخ مثبتی نداده اند، ولی لیست مورد نیاز را ارائه داده که در اختیار مقامات جهت تلاش بمنظور خریداری ارسال گردید.

 

 

 

- پس از درخواست تیم بررسی سانحه برای انجام بعضی آزمایشات خاص روی قطعات هواپیما در سایت سانحه، این فرآیند در شاهدشهر شهریار انجام گردید. با توجه به ضرورت تفکیک دقیق و بررسی علائم بریدگی‌ها در بدنه هواپیما حاصل از برخورد هر گونه شئ خارجی (FOD) کلیه قطعات جمع آوری و به محل امنی در فرودگاه حضرت امام خمینی (ره) انتقال داده شده تا پس از چینش روی زمین، براساس رویه‌های متعارف بررسی سوانح هوائی، تحلیل لازم بدست آید.

تیم اعزامی کشور اوکراین شامل یک کارگروه ویژه برای این تحقیق بوده و مقرر شد که بانظارت تیم تحقیق ایرانی بطور همزمان این مسئله بر روی قطعات هواپیما مورد بررسی قرار گیرد. تیم تحقیق ایرانی شامل متخصصین از نهاد‌های نهاجا، واجا، پلیس و ستاد کل نیرو‌های مسلح بودند. پس از انجام جلسه توجیهی مورخه ۹۸/۱۰/۲۰ در سازمان هواپیمایی کشوری، فرآیند تحقیق بر روی قطعات لاشه هواپیما انجام پذیرفت.

- با توجه به اعلام عمومی مورخه ۹۸/۱۰/۲۱ مبنی بر پذیرش یکی از نهاد‌های داخلی در خصوص عملیات دفاعی موشکی در زمان پرواز این هواپیما، دسترسی مسئول بررسی سانحه به اطلاعات آن نهاد فراهم گردید و مشخص گردید که دو موشک مجاورتی از نوع TOR-M ۱ از سمت شمال به سمت هواپیما شلیک شده است. نحوه تاثیر این موشک‌ها بر وقوع سانحه و همچنین تحلیل این اقدام تحت بررسی می‌باشد.

 

- جمع آوری اطلاعات اولیه، تشکیل تیم مدیریت بحران در منطقه، اعزام نیرو‌های امدادی به سایت سانحه برای موضوع تجسس و نجات، دریافت اطلاعات مسافران از شرکت هواپیمایی اوکراینی و سایر مراجع مانند پلیس مهاجرت، تعیین مسئول بررسی سانحه و اعزام اولیه تیم بررسی سانحه بدفعات به محل سانحه، فرودگاه امام خمینی (ره) و فرودگاه مهرآباد از جمله اقدامات اولیه بوده است.
- اطلاع‌رسانی عمومی در خصوص سانحه صورت پذیرفته است.
- مطابق آیین نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیر نظامی مصوب هیئت دولت، گروه‌های ۱۱ گانه بررسی سانحه تشکیل شده و با توجه به ضرورت بررسی دلیل آتش سوزی مشاهده شده، یک گروه خاص برای بررسی مسائل مرتبط با مواد منفجره و پرتو زا به کار گروه‌های ۱۱ گانه اضافه شد.
- اجساد و بقایای پیکر سرنشینان مشخص و جمع آوری شده و جهت انجام تشریفات شناسایی و انتقال، تحت نظارت مراجع قضایی به پزشکی قانونی منتقل شدند. در خصوص عملکرد پزشکی قانونی، آن نهاد اطلاع رسانی می‌نماید.
- اطلاعیه اولیه برای کشور‌های اوکراین به عنوان کشور محل ثبت و بهره بردار هواپیما، ایالات متحده آمریکا به عنوان کشور سازنده هواپیما و فرانسه بعنوان سازنده موتور سوئد، کانادا و افغانستان به عنوان کشورهائی که اتباع آن‌ها در این هواپیما بودند صادر شده است و کشور‌های اوکراین و کانادا ضمن درخواست حضور در فرآیند بررسی سانحه، نسبت به معرفی گروهی برای حضور در فرآیند بررسی سانحه، شناسایی و سایر وظایفی که در این شرایط بر عهده کشور خود می‌باشد، اقدام نمودند. در این سانحه نمایندگانی از کشور‌های اوکراین، آمریکا، فرانسه، سوئد، انگلستان، کانادا برای دسترسی به اطلاعات بررسی سانحه معرفی شده اند و تاکنون کشور افغانستان نماینده‌ای معرفی نکرده است.
تیم بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران، مطابق با استاندارد‌های ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو نسبت به ادامه بررسی این سانحه اقدام نموده و با توجه به درخواست مکرر ملت عزیز در خصوص پیشرفت بررسی‌ها، این گزارش را بمنظور آگاهی عمومی منتشر می‌نماید و با توجه به استاندارد‌های بین المللی، هدف آن پیشگیری از تکرار چنین سوانح دردناکی می‌باشد. هماهنگی و پاسخگویی با مراجع قانونی و قضایی کشور مدنظر تیم بررسی سانحه بوده و دسترسی کلیه مراجع قضایی به مدارک و مستندات سانحه فراهم میباشد.

شایان ذکر است، تمامی بررسی‌های صورت گرفته فوق، اقدامات اولیه بوده و نتیجه نهایی بررسی سانحه محسوب نمی‌شود و مراحل جمع‌آوری و بررسی اطلاعات به‌منظور تحلیل و نتیجه‌گیری سانحه، کماکان ادامه خواهد داشت.