آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵/ کدام طرح به‌صرفه‌تر است؟

اقتصاد۲۴- بیمه تکمیلی درمان، یکی از مهمترین دغدغه‌های بازنشستگان و مستمریبگیران تأمین اجتماعی است؛ چراکه هزینه‌های واقعی درمان، بهویژه در بیمارستان‌های خصوصی و اعمال جراحی تخصصی، بسیار فراتر از پوشش بیمه پایه است و این بیمه مکمل، شکاف قیمتی را پر میکند. سازمان تأمین اجتماعی با انعقاد قراردادی با شرکت بیمه «آتیهسازان حافظ»، این خدمات را برای جمعیتی حدود ۹.۵ تا ۱۰ میلیون نفر شامل بازنشستگان اصلی و خانوادههایشان فراهم کرده است.

بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با دو طرح متمایز «عادی» و «طلایی» ارائه میشود که هرکدام پوشش‌ها و هزینه‌های متفاوتی دارند. همچنین تأخیر در پرداخت هزینه‌های درمانی، یکی از چالش‌های اصلی این طرح محسوب میشود.

دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان

بازنشستگان و مستمریبگیران میتوانند از میان دو بسته بیمهای، متناسب با نیاز و توان مالی خود، یکی را انتخاب کنند:

حق بیمه در طرح عادی نسبت به سال‌های گذشته افزایش یافته است؛ بهطوری که در سال ۱۴۰۴ هزینه هر نفر ۴۳۰ هزار تومان بوده که سهم بازنشسته ۲۱۵ هزار تومان بوده است. این افزایش هزینهها، با افزایش تعرفه‌های درمانی هماهنگ شده است.

توجه: سقف تعهدات درمانی در برخی سرفصل‌ها مانند بیماران خاص و صعبالعلاج در طرح طلایی «بدون محدودیت» اعلام شده است و برای سایر بیماران نیز سقفی حدود ۱۰۰ میلیون تومان در نظر گرفته شده است.

نحوه ثبتنام و تغییر طرح

ثبتنام و تغییر طرح بیمه تکمیلی برای بازنشستگان، از طریق کانون‌های بازنشستگی استان‌ها و شهرستان‌ها انجام میشود. نکات کلیدی در این زمینه عبارتاند از:

بازنشستگانی که سال گذشته تحت پوشش بودهاند، بهصورت خودکار در طرح عادی قرار میگیرند و نیازی به ثبتنام مجدد ندارند.

بازنشستگان جدید و کسانی که قصد تغییر طرح یا انصراف دارند، باید به کانون بازنشستگان شهر خود مراجعه کنند.

برای تغییر بسته یا انصراف، فرصت سه ماهه از ابتدای آذر ۱۴۰۴ (شروع قرارداد) در نظر گرفته شده است.

بیشتر بخوانید:معوقات بازنشستگان پس از چند ماه پرداخت شد؛ چرا معوقات اردیبهشت هنوز بلاتکلیف است؟

همسر و فرزندان تحت تکفل نیز مشمول بیمه میشوند و شرایط خاصی برای ثبتنام آنها وجود دارد، از جمله اینکه ثبتنام همسر بازنشسته الزامی است مگر اینکه خودش مستمریبگیر باشد.

نکته مهم: سامانه ثبتنام برای همه استان‌ها بهصورت یکسان نیست و برخی کانون‌های استانی سامانه اختصاصی دارند.

چالش تأخیر در پرداختها؛ نگرانی اصلی بازنشستگان

با وجود انعقاد قرارداد و افزایش هزینهها، یکی از اصلیترین مشکلات بازنشستگان، تأخیر‌های طولانیمدت شرکت آتیهسازان حافظ در پرداخت هزینه‌های درمانی است. برخی بازنشستگان از تأخیر ۷ ماهه در دریافت مبالغ فاکتور‌های درمانی خود گلایه دارند و میگویند با وجود اینکه حق بیمه را پرداخت میکنند، در زمان بیماری مجبورند هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند و پس از ماه‌ها همچنان منتظر دریافت آن هستند. این تأخیر‌ها در حالی رخ میدهد که شرکت بیمهگر وعده پرداخت ۴۰ روزه داده بوده است.

مسئولان نیز به این مشکلات اذعان دارند و تأخیر در پرداخت‌ها را یکی از چالش‌های اصلی این حوزه میدانند.

سایر خدمات و نکات تکمیلی بازنشستگان

بیمه عمر: در کنار بیمه تکمیلی، بیمه عمر بازنشستگان نیز تمدید شده است. حق بیمه آن ۵۵ هزار تومان بوده و در صورت فوت بیمهشده، مبلغ ۵۰ میلیون تومان به افراد تحت تکفل پرداخت میشود (نسبت به سال گذشته که ۴۰ میلیون تومان بود، افزایش یافته است).

مراکز درمانی طرف قرارداد: شرکت آتیهسازان حافظ بیش از ۴۰ شعبه، حدود ۷۱۰ نمایندگی و ۱۱ هزار مرکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد در سراسر کشور دارد.

تسویه حساب آنلاین: امکان تسویه حساب آنلاین بیمه تکمیلی نیز برای بازنشستگان فراهم شده است.

جمعبندی کاربردی از بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی

بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با دو طرح عادی و طلایی، تحت پوشش شرکت آتیهسازان حافظ ارائه میشود. بازنشستگانی که پیشتر تحت پوشش بودهاند، بهصورت خودکار مشمول طرح عادی شدهاند و برای تغییر طرح یا ثبتنام جدید، باید به کانون بازنشستگی استان خود مراجعه کنند. با این حال، تأخیر‌های چندماهه در پرداخت هزینه‌های درمانی، یکی از دغدغه‌های اصلی بازنشستگان است و پیگیری این مشکلات نیز از طریق کانون‌های بازنشستگی انجام میشود.

توصیه میشود بازنشستگان:

در صورت نیاز به تغییر طرح یا انصراف، در مهلت تعیینشده (سه ماه ابتدای قرارداد) اقدام کنند.

برای پیگیری هزینه‌های درمانی معوقه، از طریق کانون بازنشستگی استان خود، شرکت بیمه را پیگیری کنند.

پیش از دریافت خدمات، از مراکز درمانی طرف قرارداد (بیش از ۱۱ هزار مرکز) استفاده کنند تا پرداختی از جیب آنها کاهش یابد.

سوالات متداول درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان

۱. هزینه ماهانه بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی چقدر است؟

هزینه بیمه تکمیلی به طرح انتخابی بستگی دارد؛ طرح عادی ماهانه ۷۲۰ هزار تومان است که ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است. طرح طلایی ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است که سهم بازنشسته حدود یک میلیون تومان میباشد.

۲. چگونه میتوانم در بیمه تکمیلی ثبتنام یا طرح خود را تغییر دهم؟

ثبتنام و تغییر طرح از طریق کانون‌های بازنشستگی استان و شهرستان محل سکونت انجام میشود. بازنشستگانی که پیشتر پوشش داشتهاند، نیازی به ثبتنام مجدد ندارند و بهصورت خودکار مشمول طرح عادی میشوند.

۳. تفاوت طرح عادی و طلایی در چیست؟

در طرح طلایی، بسیاری از خدمات از جمله بیماران خاص، خدمات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی بدون سقف هستند، در حالی که طرح عادی دارای سقف تعهدات مشخص برای این خدمات است. هزینه ماهانه طرح طلایی نیز حدود ۵۳۰ هزار تومان بیشتر از طرح عادی است.

۴. چه کسانی باید برای بیمه تکمیلی ثبتنام کنند؟

بازنشستگان جدیدالاستحقاق و کسانی که میخواهند از طرح عادی به طرح طلایی تغییر وضعیت دهند یا افرادی که قصد انصراف دارند، باید ثبتنام یا تغییرات را پیگیری کنند. بازنشستگانی که قبلاً پوشش داشتهاند، بهصورت خودکار در طرح جدید باقی میمانند.

۵. بیمه عمر بازنشستگان چه تغییری کرده است؟

بیمه عمر با شرکت بیمه ایران تمدید شده است. حق بیمه آن ۵۵ هزار تومان و در صورت فوت بیمهشده، مبلغ ۵۰ میلیون تومان به افراد تحت تکفل پرداخت میشود که نسبت به سال گذشته (۴۰ میلیون تومان) افزایش یافته است.

۶. اگر هزینه درمانی دادهام و بیمه پرداخت نکرده است، چه کنم؟

تأخیر در پرداخت هزینه‌ها یکی از مشکلات رایج است. برای پیگیری، باید با کانون بازنشستگی استان خود تماس بگیرید و موضوع را از طریق آنها با شرکت آتیهسازان حافظ دنبال کنید.

۷. اعتبار این قرارداد تا کی است؟

قرارداد بیمه تکمیلی به مدت یک سال، از ابتدای آذر ۱۴۰۴ تا پایان آبان ۱۴۰۵، اعتبار دارد.

منبع: اندیشه معاصر