اقتصاد۲۴- نتایج یک گزارش تحقیقی نشان می‌دهد که مواجهه خانوار‌های ایرانی با «هزینه‌های کمرشکن سلامت» براساس شاخص «ظرفیت پرداخت خانوار»، از ۲/۳۷ درصد در سال ۱۳۹۵ با یک روند نوسانی به ۲.۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است. در تمام این سال‌ها، مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت در خانوار‌های روستایی بیشتر از خانوار‌های شهری بوده و در بیشتر این سال‌ها میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت با افزایش پنج دهک هزینه‌ای خانوارها، افزایش یافته است. این گزارش که توسط مرکز پژوهش‌های مجلس تهیه شده با استناد به مطالعه دیگری می‌گوید «وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت در سطح جمعیت ۴.۷ درصد و در سطح بیماری‌ها ۲۵.۳ درصد بوده است.
مخارج کمرشکن سلامت چیست؟
مخارج کمرشکن سلامت زمانی رخ می‌دهد که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت نسبت به منابع موجود به حدی باشد که خانوار از مصرف سایر کالا‌ها و خدمات ضروری محروم شود. وقوع مخارج کمرشکن سلامت می‌تواند منجر به کاهش مصرف و پس‌انداز در کوتاه‌مدت و همچنین فروش دارایی و استقراض و درنتیجه کاهش استاندارد‌های زندگی در بلندمدت شود. آن‌گونه که مرکز پژوهش‌های مجلس از مفهوم «مخارج کمرشکن سلامت» ارایه داده، تعاریف مختلفی برای سنجش این شاخص می‌توان داشت.
در تعریف اول، درصورتی که مخارج صرف شده برای سلامت بیش از ۱۰ درصد (یا ۲۵ درصد) مجموع هزینه‌ها یا درآمد‌های خانوار باشد، مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است. در تعریف دوم، اگر مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از ۴۰ درصد از ظرفیت پرداخت آن خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است؛ البته برای برآورد میزان هزینه‌های کمرشکن سلامت ممکن است کشور‌های مختلف آستانه متفاوتی از ۴۰درصد به کار گیرند. در این تعریف، هزینه‌های کمرشکن سلامت زمانی رخ می‌دهد که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیشتر از ۴۰ درصد ظرفیت پرداخت یا مخارج غیرمعیشتی آن خانوار باشد.
فاصله بزرگ ایران با دنیا در سهم پرداخت از جیب بیماران
مرکز پژوهش‌ها با استناد به گزارش‌های رسمی موسسه ملی تحقیقات سلامت می‌گوید: با وجود روند کاهشی شاخص سهم پرداخت از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت در کشور ایران، میانگین این شاخص طی سال‌های ۱۳۹۰-۱۳۹۸ برابر ۴۲.۲ درصد بوده است. این شاخص در سال ۱۳۹۶ به ۳۲.۴۶ درصد کاهش یافته، اما مجددا روند افزایشی در پیش گرفته و در سال ۱۳۹۸ به ۳۷.۴۲ درصد افزایش یافته که بیشتر از هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه، مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵ است. در سال ۱۳۹۸ میانگین این شاخص در سطح دنیا ۱۸ درصد بوده است.
سهم پرداخت از جیب برای دارو بالا رفت
طی سال‌های ۹۰ تا ۹۸ به صورت میانگین تقریبا ۵۶ درصد مخارج سلامتی که به شکل پرداخت از جیب صورت گرفته، صرف مخارج درمانی و ۳۱ درصد نیز صرف دارو و سایر کالا‌های پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی شده است.
بیشتر بخوانید:سه چالش اصلی و عمده نظام سلامت
در طی این سال‌ها سهم پرداخت از جیب بابت خدمات‌درمانی کاهش و در مقابل سهم پرداخت از جیب بابت انواع دارو و سایر کالا‌های پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی افزایش یافته است. دلیل این موضوع را می‌توان افزایش نرخ ارز و پوشش بیمه‌ای کم و نامناسب برای دارو‌ها عنوان کرد، البته با توجه به تغییرات نرخ ارز و چالش‌های مربوط به اجرای طرح دارویاری انتظار می‌رود، این ارقام طی سال‌های اخیر افزایش بیشتری یافته باشد. طی سال‌های ۹۵ تا ۱۴۰۰ به‌طور میانگین ۵.۱۲ واحد هزینه‌های مصرفی خانوار، صرف پرداخت‌های مستقیم از جیب برای سلامت شده است. همچنین بیشترین سهم از پرداخت جیب خانوارها بابت دارو، خدمات دندانپزشکی و خدمات بستری بوده است.
طرح «دارویار» هزینه پرداخت از جیب مردم را بالا برد
دارو‌ها بخش قابل‌توجهی از پرداخت از جیب برای دریافت خدمات سلامت را تشکیل می‌دهد. مشکلات موجود در حوزه دارو، ازجمله مشکلات صنایع دارویی و قاچاق دارو‌ها و... منجر به طراحی و اجرای برنامه دارویار در سال ۱۴۰۱ شد. براساس این برنامه یارانه دارو به صورت مستقیم به بیمه‌ها پرداخت شده و سیاست اختصاص ارز ۴۲۰۰ تومانی به دارو کاملا حذف شد. هرچند بنا بود اجرای طرح دارویار منجر به افزایش سهم پرداخت از جیب افراد بابت دارو‌ها نشود، با وجود این بنا به اعلام یکی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس «طرح دارویار به دلایلی مانند عدم وجود اعتبارات بودجه‌ا‌ی لازم به صورت کامل اجرایی نشد و بر همین اساس شاهد بروز مشکلاتی در زمینه دارویی هستیم» همچنین به گفته رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس «طرح دارویار برخلاف آنچه هدف آن بود پرداختی از جیب مردم را افزایش داده و بیماران مجبورند دارو‌های خود را با چند برابر قیمت تهیه کنند».
پرداخت‌های غیررسمی به نظام سلامت
پرداخت غیررسمی نوعی پرداخت به افراد یا ارایه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت است که توسط بیماران فراتر از مکانیسم‌های پرداخت رسمی صورت می‌گیرد. اینگونه پرداخت‌ها علاوه بر آثار نامطلوب بر در دسترس بودن و مفید بودن خدمات، کیفیت خدمات، شفافیت و اعتماد به نظام سلامت موجب افزایش پرداخت از جیب خانوار شده و می‌تواند احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را نیز افزایش دهد. براساس پیمایش هزینه درآمد خانوار در سال ۱۴۰۰ تقریبا ۸درصد از خانوار‌هایی که برای مراقبت‌های سلامت، پرداخت غیررسمی داشته‌اند با هزینه‌های کمرشکن سلامت روبه رو شده‌اند. این آمار در خانوار‌های روستایی و شهری به ترتیب ۱۴.۲ درصد و ۶.۵۶ درصد بوده است. خانوار‌هایی که برای دریافت خدمات سلامت پرداخت غیررسمی داشته‌اند، در مقایسه با کل جمعیت، بیشتر به مخارج کمرشکن سلامت دچار شده‌اند.
چرا مخارج سلامت کمرشکن می‌شوند؟
بنا به نظر بازوی پژوهشی مجلس، مخارج کمرشکن سلامت به سه دلیل عمده رخ می‌دهد: اول بالا بودن سهم پرداخت از جیب از هزینه‌های سلامت، دوم پایین بودن ظرفیت درآمدی خانوار و سوم ضعیف بودن سازوکار‌های پیش‌پرداخت و تجمیع ریسک در تأمین مالی مراقبت‌های سلامت. کشور‌ها می‌توانند از طریق گسترش طرح‌های مبتنی بر پیش‌پرداخت و کاهش سهم پرداخت از جیب، احتمال وقوع مخارج کمرشکن خدمات سلامت را کاهش دهند، البته در کنار گسترش پیش‌پرداخت، تقویت بسته بیمه‌های پایه سلامت و عمق پوشش خدمات نیز ضروری است. ازجمله ملاحظات مهم هنگام بررسی میزان وقوع مخارج کمرشکن سلامت، در نظر گرفتن بحث بهره‌مندی از خدمات سلامت است. زیرا میزان استفاده از خدمات بر میزان مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت اثرگذار است.
به‌طور کلی برخی از خانوارها به‌علت نداشتن درآمد کافی برای دریافت خدمات سلامت مورد نیاز در زمان مناسب مراجعه نمی‌کنند و به همین دلیل ممکن است با مخارج کمرشکن هم مواجه نشوند که این موضوع در محاسبات مخارج کمرشکن سلامت در نظر گرفته نمی‌شود. برای مثال کاهش میزان مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت در سال ۱۳۹۹ به همه‌گیری کووید ۱۹ و کاهش تقاضا و بهره‌مندی از خدمات انتخابی نسبت داده می‌شود؛ بنابراین هنگام بررسی روند مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت باید روند بهره‌مندی از خدمات سلامت نیز در نظر گرفته شود. براساس گزارش‌های رسمی منتشر شده، آخرین پیمایش مربوط به بهره‌مندی از خدمات سلامت در کشور مربوط به سال ۱۳۹۴ است. طبق آمار منتشر شده، میزان مواجهه خانوار‌های ایرانی با هزینه‌های کمرشکن سلامت در سال، ۱۴۰۰ برابر با ۲.۴۱ درصد بوده که این میزان با هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه ۱ درصد فاصله دارد؛ بنابراین با وجود تأکید بر محافظت مالی از خانوار در برابر مخارج کمرشکن سلامت در قوانین برنامه‌های توسعه و سیاست‌های کلان سلامت کشور طی سال‌های گذشته این هدف محقق نشده است. ازجمله دلایل اصلی وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت، بالا بودن سهم پرداخت از جیب خانوار از هزینه‌های سلامت است.