آوار بحران کمبود پزشک بر سر سلامت کارگران

اقتصاد۲۴-با وجود اینکه تقریباً ۵۰ درصد جامعه تحت پوشش بیمهٔ تأمین اجتماعی است، اما فقط هفت درصد تخت‌های بستری کشور به سازمان تأمین اجتماعی تعلق دارد. یکی از مشکلات مهم بیمه‌شدگان این صندوق، محرومیت استفاده از خدمات سرپایی است که علت آن کمبود پزشک و عدم اختصاص پزشکان طرحی از سوی وزارت بهداشت به مراکز تأمین اجتماعی است.

بیشترین بار این کمبود روی دوش کارگران و حداقل‌بگیران است. در برنامهٔ هفتم توسعه هم مانند گذشته همچنان نگاه بخشی به بخش سلامت وجود دارد که نمایندگان مجلس می‌توانند این ضعف‌ها را جبران کنند.

در همین زمینه با «محمدسعید کارآموز»، کارشناس بیمه و مدیرعامل اسبق سازمان بیمهٔ خدمات درمانی ایران به گفتگو نشستیم.

**علت اینکه بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در بخش سرپایی با مشکلات زیادی مواجه هستند و به‌دلیل شلوغی بیش از حد، گاهی بیمه‌شدگان به مراکز خصوصی مراجعه می‌کنند، چیست؟ گفته می‌شود کمبود پزشک تمام‌وقت یکی از علل است، آیا می‌شود در برنامهٔ هفتم توسعه این مشکل را حل کرد؟

در متن تقدیمی دولت به مجلس حکمی در ارتباط با تأمین پزشک طرحی برای سازمان تأمین اجتماعی نیامده است. در ماده سه قانون تأمین اجتماعی نمایندگان مجلس این سازمان را الزام به ارائهٔ خدمات درمانی کرده‌اند (قانون الزام). پس از تصویب این قانون در طول سالیان گذشته و در ادوار مختلف مدیریتی برای احداث و تجهیز مراکز ملکی با صرف ده‌ها هزار میلیارد تومان به قیمت جاری با هدف خدمت به بیمه‌شدگان از محل حق بیمهٔ بیمه‌شدگان با مکانیزم درمان مستقیم (درمان رایگان) در اقصی نقاط کشور اقدام کرده‌اند. امروز بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور تحت پوشش این سازمان قرار دارند. ۷۰ درصد جمعیت تحت پوشش، بیمهٔ اجباری و شامل نیرو‌های مولد جامعه مانند کارگران هستند که بسیاری از آن‌ها دستمزدی زیر خط فقر دارند.

بیشتر بخوانید:فعال کارگری خطاب به نمایندگان: صدای کارگران را بشنوید حتی با فرکانس پایین

حمایت از تولید، از آنجا که سیاست کلی کشور در دههٔ اخیر و به‌ویژه چند سال اخیر بوده و بر همین اساس حمایت از نیروی کار تجمیع‌شده در سازمان تأمین اجتماعی حمایت از تولید تلقی می‌شود. اکنون که رشد دستمزد در سنوات اخیر کمتر از رشد تورم به هر دلیل از جمله آثار تورمی آن بوده است، دولت و مجلس اگر نمی‌توانند دستمزد کارگران را افزایش دهند، حداقل برای کاهش هزینه‌های زندگی آن‌ها قدم بردارند. به‌نظر می‌رسد اختصاص پزشک طرحی به مراکز درمانی ملکی این سازمان در کاهش هزینه‌های نیرو‌های مولد، نقش موثری دارد.

«محمدسعید کارآموز»:

تجربه وزارت بهداشت است که اگر با پزشک غیرتمام‌وقت مراکز قادر به پاسخگویی مناسب به نیاز بیماران بودند، دلیلی نداشت قانونگذار پزشکان را ملزم کند تا در مناطق تعیین‌شده توسط وزارت بهداشت و با دستمزدی که دولت تعیین می‌کند، به فعالیت بپردازند و قطعاً راهی دیگر در پیش می‌گرفت

**چرا ما به شرایطی رسیده‌ایم که هنوز مجبوریم در قالب برنامه‌های توسعه، سیاست‌های کلان را تکرار کنیم. درحالی‌که وزارت بهداشت نقش تولیت سلامت را برعهده دارد، ولی عملاً ۵۰ درصد جمعیت (یعنی نصف ایران) از خدمات درمانی پزشکان و وزارتخانه‌ای که متعلق به همین کشور و جامعه است، یا سایر موارد، بی‌بهره‌اند و بعضاً موازی‌کاری می‌شود؟

اقتصاد سلامت، بازار سلامت را نیازمند مداخلهٔ دولت‌ها دانسته و دلیل آن کالای عمومی تلقی شدن سلامت است و واگذاری بازار به عرضه و تقاضا، موجب نگرانی از آسیب به قشر ضعیف جامعه شده است.

بنابراین، مداخلهٔ نهاد‌های عمومی وابسته به دولت در بازار سلامت در راستای حفاظت از جامعه و اطمینان از در دسترس بودن خدمات برحسب نیاز جامعه و اطمینان یافتن از مشارکت مالی جامعه براساس توان مالی آن‌ها است.

اگر این فرض مورد تأیید باشد، در این‌صورت تصور مداخلهٔ غیرمؤثر در بازار بی‌معنا خواهد بود. اگر قرار است هزاران میلیارد تومان منابع عمومی صرف احداث و تجهیز این مراکز شود، ولی به‌دلیل فقدان پزشک تمام‌وقت این مراکز نیمه‌فعال باشند (حداکثر یک شیفت کاری)، آن وقت تأیید خواهید کرد که دسترسی به خدمات برای بیمه‌شدگان کاهش خواهد یافت.

این به‌معنی اجبار آن‌ها به دریافت خدمات از مراکز دیگر درمانی است که باید برای آن خدمات هزینه‌هایی پرداخت کنند که بعضاً به‌دلیل سطح دستمزد، از توان خانوار خارج است و درصورت اجبار، احتمال به تأخیر افتادن درمان نیز وجود دارد (تأمین مالی هزینهٔ خدمت در مراکز غیرملکی). در پی آن به‌دلیل تأخیر درمان و احتمال طولانی شدن بیماری، گمان باطلی نیست اگر تصور شود طولانی شدن بیماری سبب افزایش مدت زمان غیبت نیروی کار و کاهش راندمان کارگاه‌های تولیدی می‌شود.

بیشتر بخوانید:تجمع بازنشستگان کارگری در چند شهر

حضور کم‌رنگ و حداکثر یک شیفت پزشکان غیرتمام‌وقت مراکز ملکی در حال حاضر نیروی مولد کار را مجبور می‌کند که برای درمان خود یا خانواده‌اش از محل کار مرخصی بگیرد، چون در شیفت عصر کمتر پزشک متخصصی در بیمارستان‌ها در دسترس بیماران است و این خود بر بهره‌وری کارگاه‌ها تأثیرگذار است. درصورتی‌که اگر پزشک در شیفت عصر در دسترس بیماران باشد، بیمار زمان دریافت خدمت را انتخاب می‌کند؛ به‌طور مثال اگر در شیفت صبح شاغل است، در شیفت عصر به مراکز درمانی مراجعه می‌کند و بالعکس.

**پرسشی که مطرح می‌شود این است که آیا با پزشک غیرتمام‌وقت نمی‌توان نیاز مراکز و بیماران این صندوق را پاسخ داد؟

اول توجه به این نکته لازم است که پزشک غیرتمام‌وقت در صورت محدود کردن ارائهٔ خدمات در مراکز درمانی تأمین اجتماعی، زیان مالی می‌بیند و بیمه‌شده و این سازمان نفع می‌برد و بالعکس. بنابراین، همیشه معادله برد-باخت شکل می‌گیرد و رفتار پزشک قابل شماتت نیست؛ بلکه سیاستگذار که معادله را به‌صورت برد- باخت تنظیم کرده، قابل سرزنش است. شاید به همین دلیل قانونگذار در برنامهٔ پنجم و ششم توسعه بر محدود کردن فعالیت پزشکان رسمی مراکز وابسته به بخش‌های عمومی به فعالیت در یک بخش تصریح کرده است. دوم تجربه وزارت بهداشت است که اگر با پزشک غیرتمام‌وقت مراکز قادر به پاسخگویی مناسب به نیاز بیماران بودند، دلیلی نداشت قانونگذار پزشکان را ملزم کند تا در مناطق تعیین‌شده توسط وزارت بهداشت و با دستمزدی که دولت تعیین می‌کند، به فعالیت بپردازند و قطعاً راهی دیگر در پیش می‌گرفت. سوم تجربهٔ مداخلات متعدد سازمان تأمین اجتماعی در سنوات گذشته است که هیچ‌کدام نتوانسته پزشکان را متمایل و راضی به فعالیت در شیفت‌های غیراداری کند. دلیل آن هم سیاست تعرفه‌گذاری کشور (نظام چهار تعرفه‌ای) و سایر عوامل متفاوت بین بخش عمومی و خصوصی تأثیرگذار بر تصمیم‌گیری پزشکان آزاد جهت انتخاب تمام‌وقت یا غیرتمام‌وقت شدن یک بخش است که ریشهٔ آن به سیاستگذاری برمی‌گردد و هیچ‌گاه نخواسته یا نتوانسته تعرفه را برمبنای تمام‌شدهٔ خدمات تعیین کند تا این تفاوت‌های بخش خصوصی و دولتی جمع شود.

اما ممکن است وزارت بهداشت اعلام کند که بیمارستان‌های تحت پوشش این وزارتخانه هم کمبود دارند و قادر به همکاری نیستند، آیا این پاسخ درستی است؟ در برنامهٔ ششم توسعه دیدیم که با همین ادعا کلمهٔ «الزام» را به «اختیار» تبدیل کردند و عملاً آن مصوبه تأثیری نداشت.

مانعی که ممکن است برای اختصاص پزشک طرحی تمام‌وقت به سازمان تأمین اجتماعی مطرح شود توان تأمین نیروی متخصص توسط وزارت بهداشت است.

در این راستا، چند موضوع قابل تأمل است: اول آنکه کمک وزارت بهداشت (تولیت سلامت) به سازمان با تأمین نیروی متخصص طرحی تمام‌وقت با توجه به ویژگی رایگانی خدمات در مراکز سازمان و درصد جمعیت تحت پوشش سازمان (بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور)، قاعدتاً پیشبرد اهداف نظام سلامت و کاهش بار مراکز وابسته به وزارت بهداشت تلقی می‌شود و باید مورد استقبال تولیت سلامت و وزارت بهداشت قرار گیرد؛ چون دقیقاً در راستای عدالت‌محوری است که دولت و مجلس هم بر آن تأکید دارند. مخالفت با آن یعنی نقض غرض؛ چون نگاه بخشی به این موضوع برخلاف منافع ملی است.

دوم به استناد سالنامهٔ آمار و اطلاعات بیمارستانی سال ۱۴۰۰ وزارت بهداشت، سهم مراکز درمانی دانشگاه‌ها از تخت‌های فعال کشور بیش از ۶۹ درصد و سهم تأمین اجتماعی از تخت‌های فعال کشور بیش از هفت درصد است. بنابراین، تأمین نیروی انسانی متخصص برای این حجم هفت درصدی در مقایسه با سهم وزارت بهداشت، دشوار نیست.

سوم آنکه تربیت نیروی انسانی متخصص به‌میزان نیاز، وظیفهٔ وزارت بهداشت و انحصاراً در اختیار اوست و به‌نظر می‌رسد افق دید تولیت سلامت تأمین نیاز بازار سلامت است، نه فقط نیاز مراکز وابسته به خود. با توجه به اینکه عدم تربیت به میزان نیاز، ترک فعل محسوب می‌شود، تلاش وزارت بهداشت برای تأمین نیاز نیروی تخصصی حداقل بخش عمومی کشور قابل مشاهده است.

چهارم با افزایش ظرفیت تکلیف‌شده توسط شورای‌عالی انقلاب فرهنگی به‌نظر می‌رسد وضعیت نیرو‌های متخصص بهتر از وضع موجود شود.

پنجم با فرض جوابگو نبودن افزایش ظرفیت تربیت نیروی انسانی متخصص، امکان صدور مجوز به مراکز منتخب و ذیصلاح تأمین اجتماعی جهت آموزش نیروی انسانی متخصص مورد نیاز سازمان تأمین اجتماعی، مشابه مجوزی که به نیرو‌های مسلح داده شده است، راهکار جایگزین دیگری است. انتظار می‌رود قانونگذار با ادلهٔ فوق نیاز مبرم سازمان را تأمین کند.

**به نظر شما مجلس چه نقش نظارتی در این مقوله می‌تواند داشته باشد؟

اگر تردیدی در نیاز مراکز سازمان تأمین اجتماعی به تأمین نیروی متخصص طرحی برای قانونگذار وجود دارد، پیشنهاد می‌شود در قالب وظیفهٔ نظارتی این نیاز توسط نمایندگان منتخب با حضور در محل مراکز ملکی و سازمان مورد راستی‌آزمایی قرار گیرد. بدیهی است پس از تأیید نیاز مبرم این مراکز، انتظار می‌رود تجربهٔ ناموفق گذشته مشابه حکمی که در برنامهٔ پنجم توسعه آمده بود و رافع نیاز مراکز سازمان تأمین اجتماعی نبود، تکرار نشود. در چنین شرایطی مجلس می‌تواند بند «ح» ماده ۷۴ قانون برنامه ششم توسعه را در برنامه هفتم تکرار کند.

**درصورت تصویب چنین مصوبه‌ای علاوه‌بر رضایتمندی از مراکز تأمین اجتماعی، چه فوایدی برای جامعه و مردم خواهد داشت؟

بدیهی است درصورت تأمین پزشک متخصص طرحی تمام‌وقت برای مراکز ملکی سازمان می‌توان انتظار داشت که کارآیی مراکز ملکی تأمین اجتماعی و رضایتمندی مردم از نظام سلامت افزایش یابد. در چنین شرایطی توجیه اقتصادی برای توسعهٔ مراکز ملکی این مجموعه فراهم می‌شود و دسترسی جامعه به خدمات در مناطق دارای کمبود افزایش می‌یابد. کاهش محسوس پرداخت از جیب بیش از نیمی از جمعیت کشور، کاهش هزینه‌های فلاکت‌بار درمان، احساس امنیت و آرامش در قشر محروم و مولد جامعه به‌دلیل کاهش هزینهٔ خانوار از دیگر این انتظارات خواهد بود.

در پی چنین تصمیمی باید خسارات این صندوق در مبحث غرامت دستمزد و هزینهٔ درمان (کاهش طول دورهٔ بیماری به‌دلیل تسریع در آغاز درمان) کاهش یابد، غیبت از محل کار کاهش یابد، بهره‌وری نیروی کار و کارگاه‌ها افزایش یابد و افزایش تولید که سیاست کلی و محوری کشور است اتفاق بیفتد.