طرح توسعه پروژه «تبادل الکترونیک نسخ دارویی» بیمه تجارت‌نو عملیاتی شد

اقتصاد۲۴- منا عروجی، معاون فنی اشخاص شرکت بیمه تجارت نو جزییات بیشتری درباره این طرح و نتایج آن مطرح کرد.

بیمه تجارت‌نو نخستین شرکتی است که این پروژه را به طور کامل عملیاتی کرده است. البته برخی شرکت‌ها، بخشی از این روند را پیاده سازی کرده‌اند، اما در شرکت ما، فرآیند صدور و ثبت نسخه در داروخانه تا پرداخت سهم بیمه شده، کاملا الکترونیکی شده است.

جزئیات این فرآیند چگونه است؟

بر اساس فرآیندی که ما عملیاتی کرده‌ایم، وقتی بیمه‌شده به داروخانه مراجعه می‌کند، در صورتیکه نسخه الکترونیک برای او صادر شده باشد، داروخانه نسخه بیمار را دریافت و اطلاعات آن را به سامانه سپاس ارسال می‌کند.

این سامانه که نزد بیمه مرکزی است، پس از دریافت نسخه و بر اساس اطلاعات بیمه شده که در آن ثبت شده است، جزئیات نسخه را به شرکت بیمه مربوطه ارسال می‌کند. پس از آن، نوتیفیکشن مربوطه بر روی اپلیکیشن «بنو» برای بیمه شده شرکت بیمه تجارت‌نو ارسال می‌شود.

در این مرحله، بیمه شده می‌تواند اقلام دارویی خود را روی اپلیکیشن ملاحظه کرده و اگر مغایرتی وجود نداشت، آن را اعلام کند. اگر مغایرتی در نسخه وجود داشته باشد که نسخه به تایید بیمه شده نرسد، این امکان وجود دارد که در همان اپلیکیشن، این موضوع اعلام شود.

سپس نسخه الکترونیک برای ارزیاب ارسال می‌شود و پس از نهایی شدن فرایند ارزیابی، اسناد به واحد مالی ارسال و سپس اقدام لازم به منظور واریز وجه به حساب بیمه شده انجام می‌شود.

بیمه شده چه مدت برای تایید نسخه الکترونیک زمان دارد؟

مدت زمان پنج روزه برای این منظور در نظر گرفته شده است. به عبارت دیگر، اگر بیمه شده هیچ اقدامی در راستای تایید یا اعلام مغایرت نسخه انجام ندهد، پس از پنج روز، به صورت خودکار نسخه «تایید شده» تلقی و به صورت الکترونیک به ارزیاب ارسال می‌شود.

پیاده سازی نسخه الکترونیک، چه فوایدی دارد؟

یکی از مهمترین مشکلاتی که شرکت‌ها با آن مواجه بودند، ناخوانا بودن نسخه‌های کاغذی بود که در نتیجه فرایند بررسی آن‌ها را در شرکت بیمه با مشکل مواجه می‌کرد و حتی به عودت دادن مدرک منتهی می‌شد. با پیاده سازی پروژه نسخه الکترونیک، این مشکل به طور کلی برطرف می‌شود.

همچنین صرفه جویی در هزینه‌ها، از مهمترین دستاورد‌های نسخه الکترونیک است. با این اقدام، نسخه‌های تقلبی به طور کلی حذف می‌شوند و در نتیجه از این محل، هزینه‌ای به شرکت بیمه تحمیل نمی‌شود. از سوی دیگر، بیمه شدگان دیگر نیازی به تحویل نسخه کاغذی و یا بارگذاری آن در سامانه ندارند و همین اقدام، بسیاری از هزینه‌های رفت و آمدی بیمه شدگان را کم می‌کند.

ممکن بود بیمه شده از چند شرکت بیمه نامه درمان داشته باشد. در چنین مواردی، بیمه شده می‌توانست یک بار با بارگذاری تصویر مدرک، از یک شرکت خسارت بگیرد و یک بار با هم با تحویل اصل مدرک، از شرکتی دیگر خسارت دریافت کند. ما اصل مدرک را دریافت می‌کردیم تا چنین مواردی پیش نیاید. به هر حال با این شیوه جدید، این مشکل هم حل می‌شود.

پروژه نسخه الکترونیک، تمام شده است یا فاز توسعه هم دارد؟

فاز دوم این پروژه در شرکت بیمه تجارت نو آماده انجام است که در آن، مرحله «ارزیاب» هم حذف می‌شود. در این روش مبلغ قابل پرداخت نسخه الکترونیک از طریق استعلام سیستمی از سامانه‌های سازمان غذا و دارو و سامانه‌های بیمه گری جهت کنترل سقف تعهد تعیین می‌گردد.

این پروژه با مشکلاتی هم مواجه است؟

بله! به هر حال مانند هر پروژه دیگر، در بدو کار مشکلاتی هم وجود دارد. به عنوان مثال همچنان برخی از پزشکان به شیوه سنتی و کاغذی اقدام به نسخه نویسی می‌نمایند که این موضوع باعث عدم اجرای فرآیند ارسال الکترونیک اسناد می‌شود.

آیا همه داروخانه‌های طرف قرارداد بیمه تجارت‌نو در سراسر کشور به این سامانه متصل اند؟

بله. بیمه شدگان بیمه تجارت‌نو در استفاده از این خدمت، در هیچ نقطه‌ای از کشور مشکلی نخواهند داشت و می‌توانند با مراجعه به داروخانه‌ها طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد، بدون ارائه نسخه کاغذی از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند.

نکته دیگر این که نسخه الکترونیک، در حال حاضر فقط در داروخانه‌ها عملیاتی شده است و در فاز‌های بعدی باید در مراکز درمانی و مراکز تصویربرداری و امثال آن هم عملیاتی شود. با این اقدام، بسیاری از تخلفات در حوزه بیمه‌های درمان حذف می‌شود.

اگر بیمه شده، بعد از واریز وجه به نحوه ارزیابی و مبلغ واریزی اعتراضی داشته باشد، چگونه می‌تواند آن را به شرکت اعلام کند؟

در اپلیکیشن بنو، امکان ارائه درخواست بررسی مجدد وجود دارد و حتی اگر مستنداتی هم در این زمینه داشته باشد، می‌تواند آن را بارگذاری کند.

آیا فرآیند الکتروینکی شدن بررسی نسخه ها، هزینه جدیدی به بیمه شده تحمیل نمی‌کند.

خیر، این عملیات، هزینه‌ای به بیمه شده تحمیل نمی‌کند.