پاسخ بیمه سلامت به ابهامات بیمه شدگان

سال 91 بود که "سازمان بیمه سلامت" در راستای عمل به قانون و با هدف ادغام همه صندوق‌های بیمه‌ای سلامت و سامان دهی هزینه‌های بهداشت و درمان کشور ایجاد شد.

اقتصاد۲۴_ بیمه سلامت هم اکنون چند صندوق دارد و طیف زیادی از مردم را تحت پوشش بیمه ای قرار داده است. در این بین برخی بیمه شدگان ابهامات و گلایه هایی هم دارند، مثل این پیامک که به روزنامه خراسان ارسال شده است: «متاسفانه امروز دارندگان دفترچه بیمه سلامت که بنابر اعلام مدیرعامل بیمه سلامت ۴۰ میلیون نفر را تحت پوشش دارد، از بی پناه ترین بیمه شدگان درمانی هستند و دستورالعمل های هر روزه این بیمه معضلات خاصی را ایجادکرده. وظیفه روزنامه است که به طورعمیق به این معضل بپردازد.»
برای پیگیری گلایه این بیمه شده با وی تماس گرفتیم. او دو گلایه اصلی داشت: اول این که مدعی بود هنگام مراجعه برای انجام آزمایش، سونوگرافی و بستری به برخی مراکز درمانی، با اعلام این که سقف پذیرش برای بیمه سلامت تکمیل شده است، از پذیرش بیماران خودداری می کنند. دوم این که بر اساس سیستم پذیرش آنلاین، برای خدماتی همچون MRI و سونوگرافی، بیمار نمی تواند طی کمتر از شش ماه، بیش از یک بار از بیمه استفاده کند و در صورت نیاز، انجام بیش از یک بار آن پس از تایید بیمه سلامت امکان پذیر می شود.برای پیگیری موضوع با دکتر محمد دلیجانی عضو کمیته بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت گفت و گو کردیم.عضو کمیته بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت روز گذشته در گفت‌وگو با خراسان اظهار کرد: بیش از 50 درصد جمعیت کشور تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و این بیمه دارای چند صندوق است که مهم ترین آن، صندوق کارکنان دولت است.

دکتر محمد دلیجانی افزود: همه خدمات پایه، تخصصی و فوق تخصصی در استان ها به بیمه شدگان سلامت ارائه می شود و عمده موسسات تشخیصی و درمانی طرف قرارداد بیمه سلامت هستند.وی ادامه داد: صندوق روستاییان یکی دیگر از صندوق های زیر مجموعه بیمه سلامت است که بر اساس نظام ارجاع، در همه روستاهای دارای مرکز جامع سلامت، پزشک، ماما و داروخانه به صورت شبانه روزی خدمات رسانی می کند.عضو کمیته بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت اضافه کرد: بر این اساس اگر به مراجعه بیمار به پزشک متخصص نیاز باشد، پزشک خانواده بیمار را به سطح 2 که پزشک متخصص در مرکز شهرستان است، ارجاع می دهد تا از خدمات تخصصی و فوق تخصصی استفاده کند. پزشک خانواده کاملا در جریان بیماری روستاییان قرار دارد و این روستاییان ضمن داشتن پرونده سلامت، کاملا تحت پوشش پزشک هستند.وی خاطرنشان کرد: نوع دیگر بیمه سلامت، بیمه ایرانیان است که بیمه شدگان آن حق سرانه پرداخت می کنند.دلیجانی افزود:«بیمه سلامت همگانی» نیز نوع دیگر بیمه سلامت است که از سال 93 به صورت رایگان ایجاد شد، اما بر اساس قانون برنامه ششم توسعه، افراد تحت پوشش این بیمه تا پایان فروردین ماه 99 فرصت دارند تعیین وسع شوند و در صورت احراز شرایط، بیمه سلامت رایگان آنان ادامه می یابد. البته بیمه شدگان فعلی این نوع بیمه، تا آن زمان همچنان تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار دارند و اکنون هیچ مشکلی در روند درمانی این گروه ایجاد نشده است.وی ادامه داد: همه بیمه شدگان بیمه سلامت از خدمات پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص و خدمات درمانی در همه سطوح بهره مند هستند.

محدودیت و معذوریتی در پذیرش هیچ کدام از گروه های تحت پوشش وجود ندارد
عضو کمیته بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت درباره گلایه از تعیین سقف پذیرش برای بیمه شدگان بیمه سلامت در برخی مراکز درمانی گفت: باید بر اساس بودجه مصوب مجلس هزینه کنیم، اما کمتر کسی است که به مراکز درمانی مراجعه کند و به وی اعلام شود که سقف پذیرش تکمیل شده است. از لحاظ پذیرش، مشکل در استان ها بسیار کم است و شاید این مشکل در بعضی مراکز محدود وجود داشته باشد.وی افزود: محدودیت و معذوریتی در پذیرش و ارائه خدمات به هیچ کدام از گروه های تحت پوشش بیمه سلامت وجود ندارد.
مشکلی در روند درمانی بیمار نیازمند به وجود نمی آید
دلیجانی درباره گلایه برخی بیمه شدگان بیمه سلامت مبنی بر این که بیمار نمی‌تواند طی کمتر از شش ماه برای خدماتی همچونMRI و سونوگرافی، بیش از یک بار از بیمه استفاده کند نیز اظهار کرد: این اقدام بر اساس «راهنمای بالینی» ابلاغی از سوی وزارت بهداشت انجام می شود. اما در صورت تشخیص پزشک معالج، بیمه سلامت نیز انجام دوباره آن خدمت را تایید می کند و هیچ محدودیت و مشکلی در روند درمانی بیمار نیازمند به وجود نمی‌آید. حتی اگر پزشک سه بار در ماه هم دستور به انجام خدمتی همچون MRI دهد، بیمه تایید می کند و خدمت انجام می‌گیرد.وی تاکید کرد: از لحاظ درمانی هیچ گونه محدودیتی وجود ندارد.عضو کمیته بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت یادآور شد: بر اساس قانون، بیمه شدگان رایگان بیمه سلامت برای دریافت خدمات رایگان فقط باید به مراکز درمانی و بیمارستانی دولتی مراجعه کنند.وی درباره وجود ظرفیت برای پذیرش بیمه شدگان رایگان بیمه سلامت در مراکز درمانی و بیمارستانی دولتی، اظهار کرد: کمبودی از لحاظ تعداد مراکز درمانی دولتی وجود ندارد و ظرفیت دانشگاه های علوم پزشکی پاسخ گوی نیازهاست.
خدمات درمان ناباروری تحت پوشش بیمه سلامت
دلیجانی درباره پرداخت هزینه های درمان ناباروری و زایمان هم گفت: بر اساس منویات رهبر معظم انقلاب، بیمه سلامت همه مراحل درمان ناباروری از دارو گرفته تا درمان های اولیه و حتی برخی اعمال جراحی را نیز تحت پوشش قرار داده است.وی افزود: 90 درصد هزینه زایمان های طبیعی و سزارین در بیمارستان های دولتی توسط بیمه سلامت و تنها 10 درصد توسط بیمار پرداخت می شود. البته این نسبت مربوط به همه اعمال جراحی است و شامل همه صندوق ها نیز می شود.
اصلی ترین چالش بیمه سلامت
عضو کمیته بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت اصلی ترین چالش بیمه سلامت را تامین اعتبار دانست و گفت: یکی از مشکلات اصلی بیمه سلامت پرداخت به موقع تعهدات به طرف های قرارداد است.وی با بیان این که بودجه موجود کفاف هزینه های بیمه سلامت را نمی دهد، افزود: با این حال طی سال 98 سعی شده ماهانه یک بار پرداختی به موسسات تشخیصی و درمانی انجام گیرد.

منبع: خراسان