پزشکان از چه راه‌های دیگری درآمد دارند؟

 

اقتصاد۲۴- ‌ برخی از بیماران پس از چند هفته نوبت‌شان شده و تعداد معدودی نیز با توصیه‌های منشی منتظر هستند تا در بین مریض، وقتی برای ملاقات پیدا کنند. شلوغی مطب نشان از اعتماد بیماران به پزشک دارد، متخصص تغذیه‌ای که هزینه تهیه نسخه‌هایش کمتر از صدهزار تومان نمی‌شود؛ صدای پزشک از داخل مطب به گوش می‌رسد که به بیمار می‌گوید آدرس داروخانه را از منشی بگیرید.

بیمار که از مطب خارج می‌شود، منشی کارت و آدرس دو داروخانه را به بیمار می‌دهد و می‌گوید «حتما دارو‌ها را از این داروخانه‌ها تهیه کنید».

نوبت به بیماران دیگر که می‌رسد همین کار ادامه پیدا می‌کند؛ من هم بنا به توصیه منشی برای تهیه دارو‌ها به یکی از همین داروخانه‌ها مراجعه می‌کنم؛ وقتی از یکی از پرسنل داروخانه در مورد دلیل ارجاع بیماران مطب آقای دکتر به این داروخانه سوال می‌کنم می‌گوید «این که موضوع عجیب و غریبی نیست، پزشک به هر بیمار کارت یکی از داروخانه‌هایی را می‌دهد که با آن‌ها کار می‌کند؛ اگر این اتفاق نیفتد که ما نمی‌توانیم با داروخانه‌های دیگر رقابت کنیم و بیمار دارویش را از جای دیگری تهیه می‌کند».

قانون نانوشته بین داروخانه و پزشک آنجا جالب می‌شود که نسخه‌پیچ می‌گوید: «درصد مشخصی بین داروخانه و پزشک تعیین می‌شود و پزشک به ازای نسخه‌هایی که می‌فرستد مبلغ معینی را دریافت می‌کند؛ گاهی این مبلغ به چندین میلیون تومان در ماه هم می‌رسد».

 

 

گویی بازار پزشکان زیبایی، تغذیه، زنان و ارتوپدی به نسبت سایر پزشکان داغ‌تر است، به دلیل اینکه این افراد می‌توانند مکمل‌های غذایی بیشتری تجویز کنند؛ البته ناگفته نماند همه پزشک‌ها شبیه این پزشک نیستند. برخی، اعتقادی به این کار‌ها ندارند و منافع بیمار را بر منافع خود ترجیح می‌دهند.

به طور کلی در مواجهه با این پزشکان می‌توان آن‌ها را به چند گروه تقسیم بندی کرد؛ گروهی که تمایلی برای زدوبند با داروخانه‌ها ندارند، گروهی توافقشان در حد معرفی به داروخانه و دریافت درصدی از مبلغ نسخه است و گروهی دیگر، علاوه بر داروخانه‌ها با شرکت‌های پخش مکمل‌های غذایی نیز قرارداد‌های نانوشته دارند و این شرکت‌ها ترتیب مسافرت‌های خارج از کشور، هدیه سکه‌های طلا یا پرداخت مبالغی به ازای فروش امانی مکمل‌ها در مطب را می‌دهند.

به سراغ یکی دیگر از داروخانه‌های شهر تهران می‌روم؛ داروخانه نسبتا بزرگی که بخش‌های مختلفی برای فروش دارو، مکمل و لوازم آرایشی و بهداشتی دارد، اغلب بیماران پشت باجه‌های تهیه دارو هستند و بخش فروش مکمل‌های غذایی و لوازم آرایشی خلوت است، از فروشنده این بخش می‌پرسم که چرا برخی پزشکان تمایل دارند که بیمارشان از داروخانه‌ای خاص دارو‌ها را تهیه کند؟ درحالی که سعی می‌کند خود را به کاری مشغول کند به آن سمت دیگر داروخانه اشاره می‌کند، جایی که مردی میانسال با روپوش سفید درحال صحبت کردن با تلفن است و می‌گوید «من اطلاعی از این موضوعات ندارم لطفا سوالتان را از اقای دکتر بپرسید».

 

 

 

چند دقیقه‌ای منتظر می‌مانم که دکتر داروساز صحبتش تمام شود؛ چهره موجهی دارد، وقتی تلفنش را قطع می‌کند سوالم را مطرح می‌کنم؛ از حالت چهره‌اش به نظر می‌رسد پاسخ دادن به این سوال خیلی به مذاقش خوش نیامده، اما بالاخره قبول می‌کند که درباره توافقات پشت پرده پزشکان با داروخانه‌ها توضیحاتی ارائه دهد.

مدعی است که همیشه تلاش می‌کند بی‌دلیل هزینه سنگین دارو‌ها را به بیمار تحمیل نکند و از داروخانه‌های دیگری صحبت می‌کند که چنین کاری می‌کنند: بعضی داروخانه‌ها با پزشک‌ها توافقاتی دارند و مثلا می‌گویند مکمل «فلان» که تقویتی است را زیاد نخریده‌اند. درصدی به پزشک می‌دهند و از او می‌خواهند این دارو را برای بیماران بنویسد که بتوانند دارویشان را بفروشند.

 

 

آقای دکتر برای‌مان درمورد این پدیده توضیح می‌دهد که، برخی از پزشکان سرشناس نیز اقدام به این کار می‌کنند برخی پزشکان که مطبشان نزدیک داروخانه است سود بیشتری از این کار می‌برند؛ همچنین برخی متخصصان تغذیه برای تجویز برخی مکمل‌ها ماهانه مبلغی را دریافت می‌کنند، در مواقعی مشاهده می‌کنیم که مکملی برای بیمار تجویز شده که بیمار نیازی به آن نداشته و وقتی این موضوع را برای بیمار توضیح می‌دهیم به دلیل اعتماد بیمار به پزشک اصرار دارد که دارو را تهیه کند. داروخانه به طور مستقیم حق ارائه دارو به بیمار را ندارد و بیمار باید دارو را با نسخه تهیه کند، از سوی دیگر پزشک نیز حق فروش دارو را ندارد و باید بیمار را به داروخانه بفرستد این چرخه به این دلیل که همین تخلفات صورت نگیرد به وجود آمده، اما می‌بینیم که برخی با این زد و بند‌ها به دنبال کسب درآمد نامشروع و تحمیل هزینه به بیماران هستند.

 

 

این داروساز در بین صحبت‌هایش به نکات جالب و قابل تأمل دیگری اشاره می‌کند؛ برخی از پزشکان علاوه بر اینکه با داروخانه‌ها قرارداد دارند با شرکت‌های تامین‌کننده و پخش دارو هم قرارداد‌های نانوشته دارند، به طور مثال یک شرکت مکملی را وارد کرده که در بازار هنوز جایگاهی ندارد، با پرداخت درصدی به پزشک از او می‌خواهد که کالای مد نظر را تجویز کند تا در بازار شناخته شود.

از تور‌های مسافرتی خارجی تا پرداخت هدایای ویژه، البته این خدمات علاوه بر حق پزشک در قبال تجویز دارو ارائه می‌شود

گویا ابعاد این سودجویی فقط به همین زد و بند‌ها ختم نمی‌شود و ماجرا وقتی جالبتر می‌شود که بنا به گفته این داروساز پزشکانی که اسم و رسمی دارند سهامدار شرکت‌های واردکننده محصولات پزشکی و تجهیزات پزشکی و دارویی هستند و محصولات شرکت خود را برای برای بیمار تجویز می‌کنند، یا اینکه دارویی را به صورت امانی در مطب نگهداری می‌کنند و به ازای فروش آن درصدی را دریافت می‌کنند.

 

 

آقای دکتر بین صحبت‌هایش به خدمات ویژه شرکت‌ها برای پزشکان اشاره می‌کند؛ از تور‌های مسافرتی خارجی تا پرداخت هدایای ویژه، البته این خدمات علاوه بر حق پزشک در قبال تجویز دارو ارائه می‌شود! شرکت‌های واردکننده به داروخانه‌هایی که فروش خوبی داشته باشند نیز همین خدمات را ارایه می‌کنند و علاوه بر این امکاناتی مانند مبل صندلی و ست‌های اداری را برای داروخانه تامین کند.

صحبت از نحوه رسیدگی به این تخلفات به میان می‌آید؛ داروساز توضیح می‌دهد: این موضوع نوعی تحمیل هزینه‌های اضافی به بیمار است. در موضوع حقوق بیمار رسیدگی به تخلفات پزشکان بر عهده سازمان نظام پزشکی است و از سوی دیگر رسیدگی به تخلفات داروخانه‌ها در حیطه اختیار وزارت بهداشت است. اما نباید از این نکته غافل شویم که اعضای نظام پزشکی خودشان ذی‌نفع هستند و برخورد جدی با پزشکان متخلف صورت نمی‌گیرد. همچنین در حوزه داروسازان نیز برخی پرسنل سازمان غذا و دارو که خودشان داروساز هستند همزمان یک یا چند داروخانه دارند و در این بازار سهیمند.

 

 

این متخصص به نقش منشی‌ها در این پازل نیز اشاره می‌کند و توضیح می‌دهد، برخی از پزشکان برای اینکه خودشان را در معرض اتهام قرار ندهند بستن این قرارداد‌ها را به منشی‌های خود می‌سپارند و در این بین درصدی هم به منشی کلینیک یا مطب اختصاص پیدا می‌کند؛ این نکته را مد نظر داشته باشید که بخش قابل توجه سود داروخانه‌ها از حوزه مکمل و لوازم آرایشی و بهداشتی است لذا باید برای سود بیشتر درصدی را برای منشی یا پزشک در نظر بگیرد.

بحث فروش لوازم آرایشی و بهداشتی در داروخانه‌ها هم در نوع خودش جالب به نظر می‌رسد؛ بر اساس توضیحات این متخصص برخی داروخانه‌ها از غرفه‌هایی برای ارایه مشاوره‌های پوست و مو و محصولات زیبایی برخوردارند که این غرفه‌ها از سوی شرکت‌های پخش یا تولید در داروخانه استقرار یافته و توسط عده‌ای از افراد غیرمتخصص اداره و به متقاضیان خدمات رایگان پوست و مو ارایه می‌دهند؛ از سوی دیگر شرکت نیز مبالغی را به عنوان اجاره بها به داروخانه پرداخت می‌کند. این افراد عموما مانند مانکن عمل می‌کنند و اطلاعاتی را که شرکت به آن‌ها دیکته کرده است را به بیمار ارائه می‌دهند.

 

 

طبق گفته‌های این داروساز، در قانون آمده که ارائه تبلیغات فریبنده جرم است، اما می‌بینیم که کسی به این موضوع رسیدگی جدی نمی‌کند، چون منافع ذی‌نفعان به خطر می‌افتد. در کشور‌های خارجی کسی حق ندارد که چنین اقداماتی انجام دهد و به بروشور محصولات آن‌ها می‌توان استناد کرد، اما متاسفانه برخی پزشکان یا داروخانه‌ها بروشور این محصولات را به گونه‌ای ترجمه می‌کنند که بیمار به خرید محصولات ترغیب شود!

برخی داروخانه‌ها از غرفه‌هایی برای ارایه مشاوره‌های پوست و مو و محصولات زیبایی برخوردارند که این غرفه‌ها از سوی شرکت‌های پخش یا تولید در داروخانه استقرار یافته و توسط عده‌ای از افراد غیرمتخصص اداره و به متقاضیان خدمات رایگان پوست و مو ارایه می‌دهند



به طور مثال یکی از پزشکان مشهور تغذیه فرآورده‌ای را برای یک خانم لاغراندام تجویز کرده بود که معمولا از این فراورده برای کاهش وزن استفاده می‌شود، هرچند معتقدم این محصول تاثیر زیادی هم در لاغر شدن ندارد؛ وقتی از این خانم سوال کردم که این محصول برای چه کسی هست؛ گفت پزشک برای خودم تجویز کرده است، برای پیشگیری از چاقی! این موضوع نوعی بازی و فریب بیمار است.

 

 

به سراغ داروخانه‌ای دیگر در یکی از مناطق حاشیه‌ای شهر تهران می‌رویم، محیط داروخانه تقریبا خلوت است و دیگر از آن شلوغی و فضای لوکس خبری نیست؛ آنطور که نسخه‌پیچ‌های داروخانه می‌گویند عموم داروخانه‌ها ترجیح می‌دهند با پزشکانی کار کنند که نسخ بیشتری دارند، متخصص‌های ریه، پوست و مو، قلب و ارتوپد معمولا نسخه‌های گران‌تری دارند، و معمولا هم دارو‌های خارجی تجویز می‌کنند.

از نسخه‌پیچ می‌پرسم که مگر حاشیه سود دارو مشخص نیست؟ در این بین سود داروخانه در قبال این معامله با پزشک چقدر است؟ توضیح می‌دهد: حاشیه سود داروخانه از دارو، طبق تعرفه‌ها است و سود مشخصی از دارو‌ها کسب می‌کنند؛ با این حال مشخص است که داروخانه هرچه داروی بیشتری بفروشد سود بیشتری هم به دست می‌آورد و می‌تواند با توجه به افزایش فروش از امتیاز شرکت‌های داروسازی نیز استفاده کنند.

 

 

داروخانه‌ها آن‌گونه که نسخه‌پیچ‌ها می‌گویند ترجیح می‌دهند با پزشکانی کار کنند که نسخه‌های گران‌تری می‌نویسند. نسخه‌پیچ داروخانه می‌گوید: متخصص‌های ریه، مغز و اعصاب و قلب نسخه‌های گران‌تری دارند. آن‌ها معمولا دارو‌هایی می‌نویسند که گران هستند و از طرفی معمولا هم دارو‌هایی خارجی هستند که قیمت‌شان از دارو‌های ایرانی بیشتر است. با این‌حال، شریک کردن پزشکان در سود داروخانه در شرایطی که فروش دارو طبق تعرفه‌های تعیین شده است منطقی به نظر نمی‌رسد، اما مسؤولان داروخانه‌ها دو دلیل برای انجام چنین کاری دارند. دکتر داروخانه‌ای در شمال تهران می‌گوید: سود داروخانه‌ها از فروش دارو طبق تعرفه‌هاست.

وی ادامه می‌دهد: در مواقعی مشاهده می‌کنیم که داروساز به شرکت پیشنهاد می‌دهد که در ازای مقدار مشخصی خرید دارو تخفیف بگیرد یا چندین بسته از یک محصول را رایگان دریافت کند. از سوی دیگر هرچه داروخانه فروش بیشتری داشته یا به اصطلاح پاخور بیشتری داشته باشد امتیاز داروخانه بالاتر می‌رود و اگر کسی که داروخانه را راه‌اندازی کرده بخواهد امتیاز آن را بفروشد داروخانه قیمت بیشتری دارد. از سوی دیگر وقتی بیماری به داروخانه مراجعه می‌کند در کنار خرید دارو لوازم آرایشی بهداشتی و دارو‌های OTC نیز خریداری می‌کند که این موضوع هم سود خوبی برای داروخانه به همراه دارد.

 

 

بشیر خالقی نماینده مجلس و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس معتقد است، یک وقت هست که شرکت‌های دارو سازی برای معرفی دارو‌های خود به پزشکان بسته یا نمونه دارویی را برای هر پزشک می‌فرستند تا دارویشان را تبلیغ کنند و به پزشک معرفی کنند که این موضوع اشکال ندارد، اما اگر این شرکت‌ها مخصوصاً با ارسال مشوق‌هایی از دکتر بخواهند که به جای مثلاً دارویی که ممکن است برای بیمارمفید‌تر باشد، داروی آن‌ها را تجویز کند مرتکب عمل خلاف قانون شده‌اند.



نماینده مردم خلخال و کوثر در مجلس شورای اسلامی توضیح می‌دهد: پزشک باید طبق تشخیص خود بهترین دارو را برای بیماری تجویز کند و هر عاملی که باعث شود دکتر هزینه اضافی یا طول درمان اضافی به مریض تحمیل کند، درست نیست. البته اثبات این موضوع مشکل است، اما اگر مردم با چنین موردی برخورد کردند می‌توانند به نهاد‌های نظارتی اطلاع دهند و از پزشک شکایت کنند.

وی ادامه می‌دهد: در مورد داروخانه‌ها نیز معاونت نظارت بر درمان وزارت بهداشت باید نسبت به این مسائل هوشیار باشد و علی رغم نظارت درست، به شکایت‌های مردم توجه داشته باشند و بعد از آن که مطمئن شد که فلان پزشک یا فلان داروخانه مرتکب تخلف شده است با آن برخورد کند.

هرچه به اصطلاح پاخور بیشتری داشته باشد امتیاز داروخانه بالاتر می‌رود و اگر کسی که داروخانه را راه‌اندازی کرده بخواهد امتیاز آن را بفروشد داروخانه قیمت بیشتری دارد

این نماینده مردم در مجلس ابراز می‌دارد: از طرف دیگر وزارت بهداشت در داروخانه‌ها می‌تواند قوانین کنترلی اعمال کند و مثلاً دارو‌های خاص را طبق روال کنونی در اختیار داروخانه‌های مشخصی قرار دهد تا نظارت بر نسخه پزشکان و داروخانه‌ها آسان‌تر شود.

 

 

 

برای بررسی بیشتر موضوع با مسؤولان سازمان غذا و دارو ارتباط برقرار کردیم، به گفته این افراد این تخلفات عموما از سوی پزشکان صورت می‌گیرد و پزشکان نباید این قرارداد‌های نانوشته را بپذیرند؛ لذا برخورد با این تخلفات را در حیطه وظایف خود ندانسته و آن را به سازمان نظام پزشکی ارجاع دادند.

جواد مولایی، یکی از اعضای شورای عالی نظام پزشکی در اینباره می‌گوید: صرفا مسئله سودجویی دلیلی برای ارجاع بیماران به یک داروخانه خاص نیست به دلیل اینکه ممکن است دارو داروی خاصی باشد و تنها یک داروخانه منتخب اقدام به فروش آن دارو کند، از سوی دیگر اگر بیمار تخلفی را در این زمینه مشاهده کند می‌تواند موضوع را از طریق سازمان نظام پزشکی پیگیری کند، پزشک نمی‌تواند بیمار را ملزم کند که از داروخانه خاصی خرید دارو را انجام دهد.

وی ادامه می‌دهد: بیمار این حق را دارد که از داروخانه مدنظر خود دارو را تهیه کند، این موضوع را مد نظر داشته باشید که صرفا تجویز هرگونه مکملی دلیلی برای تخلف پزشک نیست و این موارد بسیار نادر هستند؛ بیمار نمی‌تواند در تجویز پزشک دخالتی داشته باشد، اما در صورتی که مشکلی برای بیمار ایجاد شود و در مراجع مرتبط تجویز اشتابه پزشک ثابت شود؛ بیمار می‌تواند موضوع را پیگیری کند.

مولایی در پاسخ به این پرسش که چرا برخی پزشکان بیمار را تشویق به تهیه داوی خارجی می‌کنند می‌گوید: ممکن است پزشک در تجویز‌های مختلف به این نتیجه رسیده باشد که یک داروی خارجی می‌تواند در درمان یک نوع بیماری موثرتر واقع شود، اما این موضوع به معنای اثربخشی تمام دارو‌ها نیست و نمی‌توان با این موضوع کیفیت دارو‌های ایرانی را زیر سوال برد؛ در حال حاضر به دلیل با کیفیت بودن دارو‌های تولید داخل واردات محصولات مشابه آن‌ها متوقف شده است.

 

 

حیدرعلی عابدی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به تدابیر وزارت بهداشت برای برخورد با تخلفاتی که در حوزه دارو و درمان صورت می‌گیرد، توضیح می‌دهد: واحد نظارت معاونت درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی وظیفه نظارت، بازدید و مصاحبه با بیماران را در مراکز درمانی و مطب‌ها دارد و در صورتی که با موارد خالف قانون رو به رو شود با متخلفان برخورد خواهد کرد.

عابدی می‌گوید: برای جلوگیری از هرگونه تخلف این قانون وجود دارد که در سربرگ‌ها نام آزمایشگاه و یا داروخانه نوشته نشود و بیمار خودش انتخاب کند که به کدام داروخانه مراجعه کند. البته در آینده نزدیک با اصلاح سیستم ارجاع مشکالت بیماران در این خصوص حل خواهد شد. عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تصریح کرد: اگر تخلفی از ســوی پزشکی در این خصوص صورت گرفته باشد بیماران میتوانند به واحد نظارت معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی مراجعه کنند و حتما برخورد‌های الزم در ایــن خصوص صورت خواهد گرفت.

 

 

ارتباط ناسالم پزشکان با مراکز درمانی فقط منحصر با داروخانه نیست بلکه پزشکان با آزمایشگاه و مراکز تصویربرداری نیز چنین ارتباطی را برقرار می‌کنند؛ ارتباط ناسالمی که منجر به تحمیل هزینه‌های سنگین به بیماران می‌شود؛ باید دید وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو و سازمان نظام پزشکی برای حل این معضل چه راهکاری را تدبیر خواهند کرد، هرچند که طبق گفته کارشناسان بهترین راه حل این زدوبند‌ها و جلوگیری از این تخلفات اجرای نظام ارجاع است و الکترونیکی شدن نسخ است.