در کدام رشته‌های بیمه‌ای امکان تقلب وجود دارد؟/ پیشنهادی که عقیم ماند

رئیس سابق پژوهشکده بیمه گفت: سال گذشته از طرف پژوهشکده به بیمه مرکزی پیشنهاد دادیم که سامانه ثبت تقلب طراحی و راه اندازی شود تا مصادیق تقلب و شگردهای آن شناسایی و اطلاع‌رسانی عمومی شود اما از نتیجه آن خبری نشد.

اقتصاد24 - تخلف و تقلب در صنعت بیمه از قدیم‌الایام بوده و هست و کسی هم منکر این مسئله نیست، اما بیشترین تقلبات در کدام رشته‌های بیمه‌ای اتفاق می‌افتد و راهکار مقابله با آن چیست؟

در همین رابطه امیر صفری، رئیس سابق پژوهشکده بیمه با بیان اینکه تفاوت اصلی تقلب با تخلف چیست؟ عنوان کرد: تخلف به طور کلی به معنی قانون شکنی و انحراف از یک استاندارد یعنی قانون و مقررات است اما تقلب چنین استانداردی ندارد و لذا تشخیص تقلب و تعیین مصادیق آن بسیار دشوارتر از تخلف است و معمولاً موضوع تقلب به دادگاه و تشخیص وی منجر می شود.

وی در پاسخ به این سوال که در کدام رشته های بیمه ای امکان تقلب وجود دارد گفت: از آنجا که بیمه یک خدمت است، امکان بروز تخلف و تقلب در یک محصول غیرملموس و نامشهود نسبت به یک کالای فیزیکی بیشتر وجود دارد. البته امکان بروز تقلب در برخی رشته های بیمه ای تقریباً غیرممکن است در حالی که برخی از رشته های بیمه ای ذاتاً بیشتر مستعد تقلب اند. مثلاً رشته هایی نظیر درمان در خصوص برخی از پوشش ها، اتومبیل، آتش سوزی و باربری بیشتر مستعد تقلب اند اما رشته هایی نظیر بیمه عمر به شرط فوت، کمتر مستعد تقلب است.

رئیس سابق پژوهشکده بیمه افزود: در بیمه عمر به شرط فوت، قاعدتاً و ذاتاً بیمه گذار و ذینفع از وقوع حادثه نفعی نمی برند و پرداخت خسارت صرفاً برای جبران آثار مالی مرتبط است. البته در مواردی جزئی و استثنایی و تحت شرایطی خاص ممکن است ذینفع مایل به وقوع حادثه فوت باشد. یا در بیمه درمان اساساً بیمه گذار یا ذینفع مایل به بیمار شدن نیست اما به نحوی در برخی پوشش ها ممکن است فرد تمایل به وقوع رویداد بیمه ای داشته باشد. از طرف دیگر در برخی رشته های بیمه ای نظیر آتش سوزی و اتومبیل، برای بیمه گذار یا ذینفع امکان تقلب وجود دارد و در برخی موارد این امکان وجود ندارد چرا که وقوع حادثه تحت کنترل بیمه گذار قرار ندارد. مثلاً در بیمه آتش سوزی، امکان ایجاد آتش سوزی عمدی وجود دارد اما در وقوع سیل، زلزله و طوفان بیمه گذار نقشی ندارد و لذا رشته های حوادث طبیعی کمتر در معرض تقلب قرار دارند. برخی از این موارد به این نکته اشاره می کنند که در برخی از رشته ها امکان مخاطره اخلاقی وجود دارد اما در برخی از رشته ها این امکان وجود ندارد.

صفری ادامه داد: قانون بیمه کشور ما به ماده های زیادی در مورد تقلب بیمه گزار علیه بیمه اشاره می کند. در عین حال، به مواردی از تقلب بیمه گر علیه بیمه گزار هم اشاره دارد.

رئیس سابق پژوهشکده بیمه اشاره کرد: در واقعیت امر، بیمه گزار یا ذینفع بیمه می تواند علیه بیمه گر دست به تقلب بزند. همچنین تقلب بیمه گر علیه بیمه گزار نیز وجود دارد و نماینده یا کارگزار بیمه نیز می تواند علیه بیمه گر یا بیمه گزار تقلب کند. همچنین نماینده بیمه علیه شرکت بیمه، شرکت بیمه علیه نماینده نیز ممکن است تقلب کند.

این کارشناس حوزه بیمه در خصوص مقدار تقلبات بیمه ای در ایران عنوان کرد: به دلیل مخفی و پنهان بودن تقلب، هیچگاه آمار دقیقی از مبلغ و تعداد آن چه در ایران و چه در سایر کشورها وجود ندارد زیرا بسیاری از تقلبات هیچگاه کشف نمی شوند. آماری که ارائه می شود همه تخمینی و برآوردی است و میزان دقت آن متفاوت است.

صفری افزود: امکان تقلب در صنعت بیمه، همیشه و همه جا وجود دارد اما مقدار، نوع و مصادیق آن به عوامل زیادی از جمله فاکتورهای اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی بستگی دارد. همچنین قوانین و مقررات و کارایی نظارت بر آن نیز نقش مستقیمی در تعریف تقلب، تعیین مصادیق و همچنین راه های باز و منافذ باز برای تقلب دارد. مصادیق تقلب و شگردهای آن نیز طی زمان و با تغییر در موارد فوق، کم و زیاد می شود. کارایی فرایندها و سیستم های اداری برای پیشگیری از بروز تقلب نیز بسیار تاثیرگذار است. سیستم های پیشرفته امکان تقلب را از بین می برند اما سیستم های کهنه و نفوذپذیر راه را برای تقلب فراهم می سازند. چنانچه شگردهای تقلب پیشرفته تر از سیستم ها و فرایندهای اداری باشند امکان تقلب بیشتر خواهد بود و امکان جعل اسناد و مدارک نیز می تواند زمینه ساز باشد.

رئیس سابق پژوهشکده بیمه در خصوص چگونگی کشف و شناسایی تقلب در صنعت بیمه عنوان کرد: روش‌های مختلفی برای کشف تقلب وجود دارد که می توان به روش‌های علمی و روش‌های اجرایی اشاره کرد. همچنین روش‌های علمی هیچ کدام عملاً یک مورد خاص تقلب را تعیین نمی کند. روش‌های علمی نظیر روش‌های داده کاوی که فقط الگوهای تقلب را تشخیص می دهند یعنی تعیین می کنند که با داده های موجود، احتمال وقوع تقلب در یک شرکت بیمه نسبت به سایرین بیشتر است یا احتمال تقلب در یک نمایندگی، در یک استان، در یک شهر، و در یک رشته بیمه ای نسبت به سایرین بیشتر است یا در یک زمان نسبت به سایر زمان‌ها بیشتر شده است که این موارد کمک می کند موضوع به طور حضوری و خاص بیشتر کنکاش شده تا دقیقاً موارد تقلب و متقلبین شناسایی شوند، اما تقلب معمولاً طبق نظر دادگاه تشخیص داده می شود و حتی دادگاه نیز ممکن است اشتباه کند و تقلبی را عدم تقلب و برعکس موردی را که واقعاً تقلب نیست را تقلب تشخیص دهد.

وی آثار تقلب را اینگونه بیان کرد: آثار تقلب در وهله اول بر میزان اعتبار و اعتماد مردم نسبت به صنعت بیمه آسیب وارد می کند و به دنبال خود بی اعتمادی می آورد. در عین حال تقلب منجر به زیان مالی یک طرف هم می شود که علاوه بر این هنگامی که بی اعتمادی افزایش می یابد، هزینه های کنترلی به منظور پیشگیری و کشف تقلب هم ممکن است افزایش یابد.

صفری در ادامه خاطرنشان کرد: سال گذشته از طرف پژوهشکده به بیمه مرکزی پیشنهاد دادیم که سامانه ثبت تقلب طراحی و راه اندازی شود تا مصادیق تقلب و شگردهای آن شناسایی و اطلاع رسانی عمومی شود اما از نتیجه آن خبری نشد.