بحران خاموش ترک درمان/ بیمارانی که به خاطر هزینههای بالا، یا درمان را به تعویق میاندازند
اقتصاد۲۴- حسین هنوز برگه MRI را از ترس هزینه بالا در کیفش نگه داشته است. آنطرفتر، مادری در پایان هر هفته حساب میکند چند نوار تست قند خون برای فرزند مبتلا به دیابتش باقی مانده است؛ نوارهایی که به گفته متخصصان، قیمت آنها در ماههای اخیر چهار برابر شده است. در خانهای دیگر، یک بازنشسته با دندانی شکسته غذا میخورد و درمانی را که میداند ضروری است، به زمانی نامعلوم موکول میکند.
در این خانهها، درمان، بیش از هر زمان دیگری از یک حق و ضرورت به کالایی وابسته به توان مالی افراد تبدیل شده است. افزایش تعرفههای پزشکی و تشخیصی، رشد قیمت دارو و تجهیزات درمانی، سهم محدود بیمهها در پوشش هزینهها و کاهش قدرت خرید خانوارها، همزمان فشار مضاعفی بر بیماران و ارائهدهندگان خدمات درمانی وارد کرده است.
متخصصان حوزه سلامت هشدار میدهند بسیاری از بیماران ناچار شدهاند آزمایشها، تصویربرداریها، درمانهای دندانپزشکی و حتی مراقبت از بیماریهای مزمن خود را به تعویق بیندازند یا بهطور کامل کنار بگذارند؛ پدیدهای که از نگاه کارشناسان، صرفا یک مسئله پزشکی نیست، بلکه نشانه شکلگیری آن چیزی است که برخی جامعهشناسان از آن با عنوان «بحران خاموش ترک درمان» یاد میکنند؛ بحرانی که معمولا در آمارهای رسمی کمتر دیده میشود، اما رد آن را میتوان در نسخههای استفاده نشده، درمانهای نیمهکاره، مراجعههای دیرهنگام بیماران و خانوادههایی پیدا کرد که برای تأمین هزینههای درمان، ناچار به حذف سایر نیازهای زندگی یا چشمپوشی از مراقبتهای پزشکی شدهاند. روندی که به باور کارشناسان اگر ادامه پیدا کند، نهتنها پیامدهای سلامتمحور، بلکه آثار اجتماعی عمیقتری همچون تشدید نابرابری، فقر درمانی و کاهش اعتماد عمومی به نظام رفاه و سلامت را نیز به همراه خواهد داشت.
۴ برابرشدن قیمت نوار تست قند خون
«تینا» هر شب قبل از خواب، تعداد نوارهای قند خون باقیمانده را میشمارد. پسر ۹سالهاش دیابت نوع یک دارد و باید روزی چندین بار قند خونش کنترل شود. تا یک سال پیش، خرید نوارها سخت بود، اما شدنی؛ حالا هر بسته حدود ۷۰۰ هزار تومان قیمت دارد و کمتر از یک هفته دوام میآورد. سمیه بارها به این فکر کرده که سراغ نسخه ایرانی نوار قند برود، اما دلش طاقت نیاورده است. بهجای آن، او و همسرش مدتهاست از خریدهای دیگرشان زدهاند.
مثلا آخرینباری که برای خودش لباسی خریده را خاطرش نیست. حتی بعضی اقلام خوراکی را محدود کردهاند تا درمان فرزندشان ادامه پیدا کند. «اسدلله رجب»، رئیس انجمن دیابت ایران، با تصدیق همین دادهها، از اوضاع نابسامان موجود به «شرق» میگوید: «یک نوار قند خون که جزء ضروریترین لوازم درمانی یک بیمار دیابتی است، در ماههای اخیر چهار برابر گرانتر شده است. کودکی که دیابت نوع یک داشته باشد، باید در طول روز نزدیک به ۱۰ مرتبه قند خونش را تست کند. نسخه ایرانی این محصول الان بستهای ۲۵۰ هزار تومان شده است و هر بسته، حدود یک هفته کفاف او را میدهد.
یعنی فقط هزینه نوار قند خون ایرانی یک کودک با دیابت نوع یک، بیش از یک میلیون تومان و در طول ماه نزدیک به پنج میلیون تومان میشود. آنوقت مگر ما میتوانیم به کودک بیمار بگوییم درمان را متوقف کن؟». رجب توضیح میدهد در این ماهها همهچیز گرانتر شده است، از جمله دارو و این موضوع تأثیر مستقیم بر روند درمان بیماران میگذارد: «قلم انسولین حدود ۸۰۰ هزار تومان شده و خیلی هم سخت پیدا میشود. برای همین ما پیشنهاد میکنیم بهجای قلم مخصوص، از سرنگ استفاده کنند که البته آن هم ارزان نیست. تلاش ما این است که ببینیم با امکانات فعلی چه کاری میشود کرد. سعی بر این است که با افزایش آگاهی و دانش، تا آنجا که ممکن است، جای خالی امکاناتی را که نیست، پر کنیم».
سه میلیون، هزینه یک MRI
«حسین» ۵۲ساله، کارگر ساختمانی است. چند ماهی میشود که درد کمرش شدیدتر شده و پزشک برای او MRI نوشته است. نسخه را در کشوی میز گذاشته و دست به هیچ اقدامی نمیزند. او میگوید چند میلیون پول برای عکسبرداری باید بدهد. تازه بعد از آن برود سراغ ویزیت پزشک متخصص. پول دارو یک طرف و هزینه جلسههای متعدد فیزیوتراپی هم طرف دیگر. همه اینها به شرطی است که متخصص تشخیص جراحی ندهد. حقوق یک ماه کار او، هزینه یکسوم این درمان را هم نمیدهد.
همین میشود که هر روز چند قرص مسکن میخورد و راهی کار میشود. همسرش اصرار میکند آزمایش را انجام دهد، اما حسین حساب و کتاب دیگری دارد؛ اجاره خانه، شهریه دانشگاه دخترش و قسط وام. خرج خانه هم در همین ماههای اخیر چندین برابر شده است. او امیدوار است درد خودبهخود بهتر شود، هرچند میداند ممکن است تأخیر در تشخیص، هزینه سنگینتری روی دستش بگذارد. «جلال شکوهی»، رئیس انجمن رادیولوژی کشور، به «شرق» میگوید تعرفههای این حوزه در سال جدید ۱۰۰ تا ۱۰۵ درصد افزایش داشته است: «بر همین اساس، اگر مرکزی دست به افزایش قیمت بیش از دو برابر بزند، غیرقانونی تلقی میشود.
مثلا هزینه گرفتن تصویر MRI که تا سال گذشته حدود یک میلیونو ۸۰۰ هزار تومان بود، به سه میلیون تومان رسیده است و هیچ مرکز درمانی حق ندارد، بیش از این رقم دریافت کند. واضح است چنین افزایش قیمتی با اینکه هنوز هیچ سودی برای پزشک و مرکز درمانی ندارد، کماکان هزینه گزافی برای بیماران نیز محسوب خواهد شد». او با اشاره به سهم کم بیمههای درمانی در این موارد توضیح میدهد: «سهم بیمه همچون گذشته ۳۰ درصد است و بهجز بیمه ارتش که بهترین بیمه درمانی با ۷۰ درصد پوشش خدمات درمانی به حساب میآید، سایر بیمهها بار چندانی از شانههای بیمار برنمیدارند. ضمن اینکه همین پرداختیها به مراکز درمانی هم از سوی مراکز بیمه آنقدر با تأخیر انجام میشود که بسیاری از درمانگرها از خیر قرارداد با بیمه میگذرند. در چنین شرایطی که هزینه درمان افزایش مییابد، طبعا افراد هم سعی میکنند در شرایط حادتر بیماری اقدام به کارهای اینچنینی همچون عکس و رادیولوژی کنند».
شکوهی همچنین با قید افزایش قیمت خود دستگاههای مربوط به عکسبرداری پزشکی تأکید میکند: «همه اینها در حالی رخ میدهد که یک دستگاه MRI که تا زمستان قبلی ۸۰ میلیارد تومان قیمت داشت، حالا بیش از ۱۸۰ میلیارد تومان به فروش میرسد. از سوی دیگر، استهلاک دستگاهها هم بهگونهای است که باید هر ۱۰ سال یک مرکز درمانی دستگاهش را بهروز کند. با این عدد، هیچ منطق و انتفاعی برای متخصص وجود ندارد که سراغ کلینیک رفتن برود. چون تعرفه قیمت باید خیلی بیش از اینها باشد که سودی عایدش شود. در واقع، هم درمانگر و هم بیمار از این شرایط ضرر میکنند».
دهها میلیون؛ هزینه درمان یک واحد دندان
«فاطمه»، بازنشسته ۶۴ساله، بیش از یک سال است با یک دندان شکسته غذا میخورد. دندانپزشک گفته باید عصبکشی و روکش انجام شود. یک دندان دیگرش را هم کشیده و باید ایمپلنت کند، اما هزینه درمان از توان مالی او خارج است. حساب سرانگشتی که هشت ماه پیش برای این کارها انجام داده بود، بیشتر از ۱۵۰ میلیون میشد. بیمهاش هم سهم خاصی از این درمان را تقبل نمیکند. در نتیجه راه دیگری برای خودش پیدا کرده است. مثلا در این مدت به خوردن غذاهای نرمتر عادت کرده و از لبخندزدن در جمع پرهیز میکند. اما مشکل فقط درد نیست؛ اعتمادبهنفسش هم آسیب دیده است: «من درمان را متوقف نکردهام، بلکه آن را به آیندهای نامعلوم موکول کردم که شاید هیچوقت نرسد. دندانپزشکی دیگر سالهاست که خدماتی لوکس محسوب میشود و برای از ما بهتران است».
سالهاست موضوع بالابودن هزینههای درمان دندان، این خدمات را برای گروهی از جامعه به امری محال بدل کرده است. هزینههای سنگین دندانپزشکی و پوشش محدود بیمهها باعث شده بسیاری از مردم درمان دندانهای خود را به تعویق بیندازند و فقط زمانی به دندانپزشک مراجعه کنند که درد غیرقابل تحمل شود. بر اساس گزارشها، هزینه عکس OPG در برخی مراکز به حدود دو و نیم میلیون تومان رسیده و عصبکشی هر دندان بین حدود شش میلیونو ۸۰۰ هزار تا ۱۰ میلیون تومان هزینه دارد. همچنین هزینه ایمپلنت هر دندان در برخی کلینیکها تا ۵۰ میلیون تومان اعلام شده است.
ترک درمان؛ بحران اجتماعی خاموش
«علیاصغر سعیدی»، جامعهشناس و دانشیار و مدیر سابق گروه برنامهریزی و رفاه اجتماعی دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه تهران، پدیده «ترک درمان» یا «تغییر درمان به دلیل هزینه بالا» را نه یک مشکل صرفا پزشکی، بلکه نوعی بحران اجتماعی دانست؛ آن هم یک «بحران اجتماعی خاموش»، چون همه را در بر نمیگیرد و بخشی از جمعیت را شامل میشود: «وقتی هزینه درمان بالا میرود، خانوادهها درمان را که یک نیاز ضروری است و باید حداقل در هزینههای غیرخوراکی در اولویت باشد، حذف میکنند. این حذف، بهطور مثال، شامل چکاپ، دندانپزشکی، فیزیوتراپی، رواندرمانی و داروهای مکمل میشود.
بعد هم درمانهایی که مزمن هستند، به تأخیر میافتند؛ بهویژه درمانهایی که احتیاج به تشخیص دارند و باید آزمایشهای مختلف برایشان انجام شود. اما در بعضی از بیمارانی که بیماریشان شدیدتر است، مثل سرطان، دیابت، بیماریهای قلبی یا کلیوی، یا حتی مشکلات دندان، روند درمان به خاطر هزینه بالا متوقف میشود. ایران جزء کشورهایی است که سهم پرداخت مستقیم هزینه درمان از جیب مردم در آن بسیار بالاست. آمارهای مربوط به سال ۲۰۲۳ نشان میداد بیش از ۴۰ درصد کل هزینه جاری سلامت از جیب مردم پرداخت میشود، نه نظام بیمه. همین باعث میشود دهکهای پایین و متوسط گرفتار شوک مالی شوند». سعیدی البته معتقد است تحریمها، تورم، کاهش قدرت خرید، کمبود دارو، بالارفتن قیمت تجهیزات پزشکی و مهاجرت بخشی از کادر درمان هم این وضعیت را تشدید کرده است: «بهطور کلی گزارشهایی که منتشر میشود، نشان میدهد ترک درمان و خروج بیماران از بیمارستانها بیشتر به دلیل هزینههای بالاست.
حتی بعضی از بیمارستانها هم تا زمانی که توان مالی بیمار را نبینند، او را پذیرش نمیکنند». این جامعهشناس اقتصادی همچنین پیشنهاداتی برای دولت در این زمینه دارد: «با توجه به اینکه شرایط مالی دولت هماکنون مناسب نیست، میشود چند اقدام کمهزینه انجام داد؛ اقداماتی که حتی در کشورهای دیگر، از جمله آمریکا هم که نظام بیمه سراسری ندارند، انجام میشود. تشکیل صندوقهای محلی یا خیریههای درمانی از جمله این پیشنهادات است. برپایی چادرهای ارائه درمان در محل یا راهاندازی کلینیکهای سیار برای بیمارانی که نیاز به دارو یا خدمات دندانپزشکی دارند هم از جمله این موارد است. حداقل در حوزه دندانپزشکی پایه، این امکان وجود دارد و راهاندازی چنین کلینیکهایی هم هزینه زیادی ندارد. حتی میشود این طرحها را در دانشکدههای علوم پزشکی اجرا کرد».
بار سنگین درمان روی فقیرترینها
کنترل قیمت دارو هم از دیگر اقدامات مرتبط با این حوزه است: «نظام ارجاع یا پزشک خانواده هنوز در کشور بهدرستی عمل نمیکند، در حالیکه اگر این نظام فعال بود، بخش زیادی از هزینههای غیرضروری کاهش پیدا میکرد و این نظام میتوانست مسئله را مدیریت کند. اگرچه در نهایت، راهحل اصلی در بلندمدت همان پوشش همگانی مؤثر است، نه بیمهای که فقط در کلام امروز وجود دارد. در غیر این صورت، هزینه درمان مردم را فقیرتر میکند. این نیاز وجود دارد که نظام سلامت تا حدی بازتعریف شود؛ هم در حوزه پیشگیری، هم در زمینه داروهای ضروری، دندانپزشکی پایه، سلامت روان و غربالگریهای ضروری که جزء مباحث پیشگیرانه هستند.
این موارد، هم پایههای نظام سلامت همگانیاند و هم جزء حقوق اولیه شهروندی محسوب میشوند. در غیر این صورت، افزایش هزینه درمان، بر دهکهای پایین، تأثیرات منفی شدیدتری خواهد داشت». به گفته او، در سطح جهانی نیز گزارشهای سازمان جهانی بهداشت نشان میدهد هزینههای مستقیم درمان بیشتر به فقرا فشار وارد میکند. مطالعات مربوط به پوشش همگانی سلامت هم نشان میدهد هزینههای درمان عمدتا روی فقیرترین گروهها تأثیر میگذارد و اغلب نیز ناشی از هزینه دارو، خدمات سرپایی و دندانپزشکی است. سعیدی توضیح میدهد چگونه حذف برخی گروههای جامعه از دسترسی به بهداشت و درمان، بر بیاعتمادی عمومی و همبستگی اجتماعی نیز اثر منفی میگذارد: «یکی از کارکردهای مهم سیاستهای بهداشتی در سیاست اجتماعی، ایجاد همبستگی اجتماعی است. اما وقتی بخشی از مردم تصور کنند این امتیاز به آنها تعلق نمیگیرد، نسبت به نهادهای رسمی احساس بیاعتمادی پیدا میکنند.
احساس تعلق اجتماعیشان کاهش پیدا میکند و در نتیجه، همبستگی اجتماعی هم در آن جامعه کمرنگ میشود. نمونهاش مسئله دندانپزشکی است. وقتی دندانپزشکی از درمان عمومی جدا و به یک خدمت لوکس تبدیل میشود، ابتدا روی تغذیه و سلامت دهان و دندان و سپس روی اشتغال و حتی روابط اجتماعی افراد اثر میگذارد. در سایر کشورها هم هر وقت نظامهای بهداشتی و درمانی به شکلی سازماندهی شوند که پرداخت مستقیم از جیب مردم بالا برود، این پدیده تشدید میشود؛ بهویژه در دورههایی که مشکلات اقتصادی و اجتماعی افزایش پیدا میکند. حتی در کشورهایی که پوشش بیمه عمومی دارند نیز این مسئله دیده میشود.
مثلا در بریتانیا که یک نظام درمان ملی به نام سرویس سلامت ملی بریتانیا دارد، هزینههای دندانپزشکی باعث شده بسیاری از مردم، چون این خدمات بهطور کامل تحت پوشش بیمه ملی نیست، از مراجعه صرفنظر کنند. حتی در برخی درمانها هزینهها آنقدر بالاست که مردم برای درمان به کشورهای دیگر، مثلا کشورهای اروپای شرقی، ترکیه یا جاهای دیگر مراجعه میکنند، چون هزینهها در آن کشورها ارزانتر است».
