اقتصاد۲۴- بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ همچنان با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ اجرا می‌شود و قرارداد فعلی از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. بر اساس قرارداد موجود، بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی می‌توانند از دو بسته بیمه تکمیلی شامل بسته عادی و بسته طلایی استفاده کنند. در بسته عادی، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان است که ۲۵۰ هزار تومان آن را سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌کند و ۴۷۰ هزار تومان از حقوق بازنشسته کسر می‌شود. برای بسته طلایی نیز حق بیمه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده که سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان و سهم بازنشسته یک میلیون تومان است.
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی میان کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمه آتیه سازان حافظ منعقد شده است. سازمان تامین اجتماعی نیز در این قرارداد بخشی از حق بیمه را تقبل می‌کند.
طبق اعلام رسمی سازمان تامین اجتماعی، قرارداد فعلی از اول آذر ۱۴۰۴ اجرایی شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد؛ بنابراین در مهر ۱۴۰۵، قرارداد فعلی همچنان برقرار است و خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان در چارچوب همین قرارداد ارائه می‌شود.
این نکته برای بازنشستگانی که درباره پایان قرارداد یا احتمال تغییر بیمه گر سوال دارند اهمیت دارد؛ زیرا هرگونه تغییر برای دوره بعدی باید از سوی مراجع مسئول و کانون عالی بازنشستگان اعلام شود و نمی‌توان صرفا بر اساس اخبار غیررسمی درباره قرارداد جدید اظهار نظر کرد.
یکی از مهم‌ترین سوالات بازنشستگان، مبلغی است که بابت بیمه تکمیلی از مستمری آنها کسر می‌شود.
بسته عادی یا بسته متداول، پوشش اصلی بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را تشکیل می‌دهد. این بسته برای جبران بخشی از هزینه‌های درمانی بازنشستگان، مستمری بگیران و افراد تحت پوشش آنها در نظر گرفته شده است.
بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد، خدمات بستری، اعمال جراحی، برخی خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی و سایر خدمات درمانی در چارچوب سقف‌های تعیین شده تحت پوشش قرار می‌گیرند.
نکته مهم این است که بیمه تکمیلی به معنای پرداخت کامل و نامحدود تمام هزینه‌های درمان نیست. هر خدمت دارای سقف تعهد، شرایط استفاده و ضوابط مربوط به قرارداد است و میزان پرداختی بیمه گر به نوع خدمت و شرایط قرارداد بستگی دارد.
بازنشستگان پیش از انجام درمان‌های پرهزینه بهتر است درباره طرف قرارداد بودن مرکز درمانی و میزان تعهد بیمه گر پرس وجو کنند تا در زمان دریافت هزینه با تفاوت میان مبلغ واقعی درمان و مبلغ قابل پرداخت بیمه مواجه نشوند.
در کنار بسته عادی، بسته دیگری با عنوان بسته طلایی برای بازنشستگانی که پوشش گسترده تری می‌خواهند ارائه شده است.
حق بیمه بسته طلایی برای هر نفر یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان در ماه تعیین شده که ۲۵۰ هزار تومان آن سهم سازمان تامین اجتماعی و یک میلیون تومان سهم بازنشسته است.
بیشتر بخوانید:آخرین خبر از بیمه تکمیلی بازنشستگان؛ پرداخت مطالبات به ایستگاه پایانی رسید
بر اساس توضیحات منتشرشده از سوی رئیس کانون بازنشستگان استان تهران، بسته طلایی در برخی خدمات و به ویژه برای بیماری‌های خاص و صعب العلاج پوشش بیشتری نسبت به بسته عادی دارد. همچنین در این بسته برخی خدمات پاراکلینیکی مانند MRI، سی تی اسکن، تصویربرداری و آزمایش‌ها با شرایط متفاوتی ارائه می‌شود و برای ویزیت و دارو نیز سقف‌هایی تعیین شده است؛ بنابراین بازنشسته باید هنگام انتخاب بسته، صرفا به عنوان «طلایی» یا «عادی» توجه نکند و تعهدات دقیق، سقف پرداخت و سهم پرداختی خود را در نظر بگیرد.
ثبت نام، تغییر بسته، حذف یا اضافه کردن افراد تحت تکفل در قرارداد فعلی از طریق کانون‌های بازنشستگی انجام شده است.
طبق اطلاعیه منتشرشده در ابتدای قرارداد، بازنشستگانی که در دوره قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی بودند، در قرارداد جدید نیز به صورت خودکار تحت پوشش قرار گرفتند. برای عضویت جدید یا تغییر وضعیت بیمه نیز بازه‌ای برای مراجعه به کانون‌های بازنشستگی شهرستان‌ها تعیین شده بود؛ بنابراین اگر بازنشسته‌ای در مهر ۱۴۰۵ درباره ثبت نام جدید، تغییر بسته یا اضافه کردن فرد تحت تکفل سوال دارد، باید آخرین اطلاعیه کانون بازنشستگان شهرستان خود را بررسی کند؛ زیرا مهلت ثبت نام قرارداد فعلی در گذشته اعلام شده و نمی‌توان مهلت جدیدی را بدون اطلاعیه رسمی اعلام کرد.
پوشش بیمه تکمیلی تنها به شخص بازنشسته محدود نمی‌شود و در چارچوب ضوابط قرارداد، افراد واجد شرایط تحت تکفل نیز می‌توانند از پوشش استفاده کنند.
با این حال شرایط عضویت اعضای خانواده، هزینه هر نفر، نحوه اضافه یا حذف افراد و زمان اعمال پوشش تابع قرارداد و مقررات کانون عالی بازنشستگان است.
به همین دلیل، بازنشستگانی که قصد اضافه کردن همسر یا سایر افراد واجد شرایط خانواده را دارند، باید شرایط اعلام شده از سوی کانون بازنشستگان را ملاک قرار دهند.
در مراکز درمانی طرف قرارداد، بخشی از فرآیند پرداخت هزینه می‌تواند مستقیما از طریق بیمه گر انجام شود و بیمه شده سهم مربوط به خود را پرداخت کند.
اما در مواردی که فرد به مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه می‌کند، امکان دریافت هزینه بر اساس ضوابط قرارداد وجود دارد. در این حالت معمولا ارائه مدارک درمانی، صورتحساب، نسخه یا اسناد مورد نیاز بیمه گر ضروری است.
سازمان تامین اجتماعی نیز در اطلاعیه مربوط به قرارداد جدید اعلام کرده بود بازنشستگانی که در روز‌های آغاز اجرای قرارداد هزینه درمان داشته‌اند، می‌توانند با ارائه مدارک به شرکت بیمه گر نسبت به دریافت هزینه اقدام کنند؛ بنابراین نگهداری اصل یا مدارک معتبر درمانی برای پیگیری خسارت اهمیت زیادی دارد.
یکی از موضوعات مهم در سال ۱۴۰۵، پرداخت مطالبات شرکت بیمه گر بوده است. سازمان تامین اجتماعی در ۲۵ شهریور ۱۴۰۵ اعلام کرد که ۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران را پرداخت کرده است. سازمان این اقدام را در چارچوب ادامه فرآیند تسویه مطالبات و با هدف پایداری خدمات درمانی عنوان کرد.
این موضوع از آن جهت اهمیت دارد که تاخیر در پرداخت مطالبات می‌تواند بر روند تسویه هزینه‌های درمانی اثر بگذارد. پرداخت بخشی از مطالبات شرکت بیمه گر، در اطلاعیه رسمی سازمان تامین اجتماعی به عنوان بخشی از روند تسویه حساب اعلام شده است.
بله. بر اساس آخرین اعلام رسمی سازمان تامین اجتماعی، قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران با آتیه سازان حافظ تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد؛ بنابراین در مهر ۱۴۰۵ این قرارداد همچنان برقرار است.
اما درباره قرارداد بعد از پایان آبان ۱۴۰۵، تا زمانی که اطلاعیه رسمی جدید منتشر نشود، نمی‌توان درباره تمدید، تغییر شرکت بیمه گر، مبلغ حق بیمه یا جزئیات بسته‌های سال بعد با قطعیت خبر داد.
این موضوع به ویژه برای بازنشستگانی اهمیت دارد که اخبار مربوط به «افزایش مبلغ بیمه تکمیلی» یا «تغییر بیمه گر» را در شبکه‌های اجتماعی دنبال می‌کنند. هر رقم یا خبری درباره قرارداد بعدی باید پس از اعلام رسمی بررسی شود.
برخی بازنشستگان ممکن است در فیش حقوقی خود مبلغ متفاوتی را بابت بیمه تکمیلی مشاهده کنند. این تفاوت می‌تواند به تعداد افراد تحت پوشش، نوع بسته انتخابی، مبالغ معوق دوره قبل یا زمان اعمال تغییرات مربوط باشد.
برای مثال، رئیس کانون بازنشستگان استان تهران در اسفند ۱۴۰۴ توضیح داده بود که برای برخی افرادی که در ماه‌های پایانی سال قبل بسته طلایی را انتخاب کرده بودند، مبالغ مربوط به چند ماه به صورت یکجا از حقوق کسر شده است؛ بنابراین مشاهده یک کسر غیرمعمول در یک ماه لزوما به معنای افزایش دائمی حق بیمه نیست و باید جزئیات فیش حقوقی و سابقه انتخاب بسته بررسی شود.
بیمه تکمیلی درمان با بیمه پایه تامین اجتماعی تفاوت دارد. بیمه پایه بخشی از نظام بیمه اجتماعی کشور است، اما بیمه تکمیلی بر اساس قرارداد جداگانه و شرایط اعلام شده ارائه می‌شود.
در قرارداد فعلی، برای بازنشستگانی که در دوره قبلی عضو بوده‌اند، پوشش جدید به صورت خودکار ادامه پیدا کرده بود؛ در مقابل، برای عضویت جدید یا تغییر وضعیت، امکان مراجعه به کانون بازنشستگان در مهلت تعیین شده وجود داشت.
در نتیجه بازنشستگان باید میان «بیمه پایه تامین اجتماعی» و «بیمه تکمیلی درمان» تفاوت قائل شوند.
آخرین وضعیت قابل استناد نشان می‌دهد قرارداد جاری بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی با آتیه سازان حافظ تا پایان آبان ۱۴۰۵ برقرار است. حق بیمه بسته عادی ۷۲۰ هزار تومان و بسته طلایی یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان در ماه تعیین شده و سازمان تامین اجتماعی در هر دو بسته ۲۵۰ هزار تومان به ازای هر نفر سهم پرداخت می‌کند.
همچنین سازمان تامین اجتماعی در شهریور ۱۴۰۵ از پرداخت ۲۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمه تکمیلی خبر داده است.
در حال حاضر، هر خبری درباره مبلغ جدید بیمه تکمیلی، تغییر شرکت بیمه گر یا شرایط قرارداد بعد از آبان ۱۴۰۵ باید با اطلاعیه رسمی سازمان تامین اجتماعی، کانون عالی بازنشستگان یا شرکت بیمه گر تطبیق داده شود. تا این لحظه، اطلاعات قطعی موجود مربوط به قرارداد جاری تا پایان آبان ۱۴۰۵ است.
منبع:اندیشه معاصر